腹腔镜手术与开腹手术在肝细胞癌中应用的Meta分析

朱贤章,丛 鹏,韩亚飞,季学闻,赵晋明

(新疆医科大学第一附属医院肝脏腹腔镜外科，乌鲁木齐 830000)

肝细胞癌是比较常见的一种肝脏肿瘤，大约每年全世界有100万人死于肝细胞癌，治疗方式包括肝脏切除术、肝移植术、射频消融术及肝动脉栓塞化疗术及其他治疗方式。对于一些较小的肿瘤射频消融及化疗治疗效果较好，但大量的研究发现外科手术切除能够降低肿瘤复发并能提高存活率[1-4]。射频消融及化疗适用于较小的肿瘤及不能行外科手术的患者。开放性手术是目前比较成熟的治疗肝细胞癌的方式，并能够很好地保存肝脏的基本功能[5-6]。随着技术的发展，外科医师手术技术的提高，越来越多的患者选择腹腔镜下肝脏切除术。腹腔镜手术具有创面小，利于患者恢复等优点。但腹腔镜手术直观性不强，手术操作受器械的影响，手术画面具有失真性，同时腹腔镜手术对于肝脏出血的止血及肝门阻断的操作比较困难，可能会导致出血，胆漏等缺点。逄世江等[7]的研究纳入文献较少，可能会影响数据的真实性。本研究采用Corhrane系统评价的方法评价围术期腹腔镜手术与开腹手术在肝细胞癌手术中的优劣。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究类型 随机对照试验或半随机对照试验。若未发现随机对照试验，则纳入非随机同期对照试验，所有的分组患者>10例。

1.1.2纳入标准 ①有关腹腔镜与开腹肝切除术两种术式的病例对照研究；②所有受试对象均依据临床及辅助检查或病理学检查证实为肝细胞癌者，无肝外转移；③所有受试者均无心、肺、脑等疾病。

1.1.3干预措施 试验组：腹腔镜肝切除术；对照组：开腹肝切除术。

1.1.4检测指标 手术时间、失血量、住院天数、肛门排气时间。

1.2检索策略 以“肝细胞癌 or 肝癌 and腹腔镜 or 开腹手术 or 开放手术”检索中国期刊全文数据库(CNKI，1994-04 至2012-08)、中国生物医学文献数据库(CBM,1994-06至2012-08)、中文科技期刊数据库(VIP，1989-09至2012-08)。以“hepatocellular carcinoma OR liver cancer OR HCC AND laparoscopic surgery OR Open Liver Resections”检索PubMed(1966-06至2011-03)、corchrane library、EMbase(1974-05 至2012-08)。所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式进行。手工检索未发表的研究和会议资料，对纳入文献数据有疑问的，向原作者取得联系并取得相关信息。同时采用Google、文献追溯、手工检索相关文献。

1.3文献筛选机资料的提取 两位研究者独立阅读文献题目及摘要，排除不符文献，对可能纳入标准的文献阅读全文，并获得相关信息。如有重复文献，只纳入最新及最全面的。并最终确定所要纳入的对照试验，提取数据后进行交叉核对，通过分析讨论决定。

1.4质量评价 根据Cochrane Handbook 5.1的质量评价标准对纳入文献的随机方法、分配隐藏、盲法以及其他偏移来源进行分析。

1.5统计学方法 采用Corhrane协作网提供的Revman 5.0软件进行Meta分析，采用OR及95%CI为疗效分析统计量。各研究间异质性采用χ2检验，

如无统计学异质性及P>0.1或I2<50%，采用随机效应模型进行分析。当出现异质性时分析其原因，如有必要可进行分组或采用描述性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 初次检索文献英文文献978篇，中文文献105篇，最终纳入文献：英文文献11篇，中文文献8篇。共1164例，其中腹腔镜手术组482例，开腹组682例。文献检索流程见图1，纳入研究的一般特征,见表1。

2.2文献质量及偏移风险评估 本研究检索未发现临床随机对照试验，均为回顾性分析。所有文献均详细描述了手术过程及两组的术前基本特征，所有手术均为Ⅱ～Ⅷ。所有纳入文献均有严格的纳入标准，均为同一标准，同一时间的病例，每篇纳入文献均描述了患者术前的一般特征，差异均无统计学意义(表1)。

图1 文献检索流程图

表1 术前患者基本特征

(续表) (续表)

①LH:腹腔镜组；②开腹组③该文献纳入标准为肿瘤直径6 cm；④该文献纳入标准为肿瘤直径<8 cm；⑤该文献中描述了肿瘤大小，两组无统计学意义。*:Y表示文献中已描述该指标；**：N表示文献中并未详细描述该指标

2.3围手术期疗效评价

2.3.1术中出血量 16篇文献报道了术中输血量[8-10，12-17,20-26]，5篇文献未给出详细的数据[15,16,21,22,24]，固11篇文献数据，共698例(腹腔镜手术组290例、开腹手术组408例)纳入分析[8-10,12-14,17,20,23,25,26]。各组研究间有统计学异质性(I2=91%)，但并未发现各文献中存在明显的临床异质性，固采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义(SMD=-0.76,95%CI-0.92～-0.59，P=0.03)(图2)。

2.3.2住院天数 共有15篇文献报道了住院天数[8-10，12-14,16,17，19，20，22-26]，共914例(腹腔镜手术组387例，开腹手术组567例)。各组研究间有统计学异质性(I2=88%)，但并未发现各文献中存在明显的临床异质性，固采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异有统计学意义(SMD=-0.86,95%CI-1.31～-0.98，P<0.00001)(图3)。

图3 腹腔镜手术组与开腹手术组住院天数比较的Meta分析

2.3.3手术时间 共有17篇文献报道了手术时间[8-17,19-24,26]，其中4篇文献未给出可靠数据[11,15-16,21],固纳入文献13篇[8-10,12-14,17,19,20,22-24,26]，共804例(腹腔镜手术组345例，开腹手术组459例)。各组研究间有统计学异质性(I2=95%)，但并未发现各文献中存在明显的临床异质性，固采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异无统计学意义(SMD=-0.39,95%CI-0.94～-0.15，P=0.15)(图4)。

2.3.4肛门排气 共有4篇[8,10,13,23]文献报道了肛门排气，共180例(腹腔镜手术组90例，开腹手术组90例)。各组研究间无统计学异质性(I2=41%)，固采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异有统计学意义(SMD=-0.87,95%CI-1.18～-0.56，)P<0.00001)(图5)。

图4 腹腔镜手术组与开腹手术组手术时间比较的Meta分析

图5 腹腔镜手术组与开腹手术组肛门排气比较的Meta分析

3 讨 论

由于肝脏自身功能和解剖极具复杂性,使腹腔镜肝切除治疗肝脏占位性病变发展相对较慢,截至目前,仍是难度较大的手术。1994年国内报道了第一例腹腔镜下肝细胞癌切除术。随后，越来越多的外科医师利用腹腔镜行肝细胞癌切除术。随着腹腔镜技术的发展，超声刀、cusa刀、水刀、可吸收夹等器械的使用以及外科医师技术的提高，腹腔镜切除肝细胞癌的出血量少于开腹切除肝细胞癌，输血率也同样减少，由于腹腔镜手术借助器械行肝细胞癌切除术，可能出现肝脏创面出血难以控制，胆漏等并发症。腹腔镜手术能够最大限度地降低手术对患者内环境的影响，本研究结果显示，腹腔镜手术组患者的出院时间、肛门排气时间均显著低于开腹切除组。逄世江等[7]研究发现,腹腔镜切除肝细胞癌手术时间显著长于开腹切除组，但本研究并未发现两者的不同，可能是随着手术技术的发展，外科医师技术的发展，腹腔镜切除肝细胞癌的手术时间明显缩短。从目前来看，腹腔镜切除肝细胞癌的手术还不可能取代传统的开腹切除，但它可提供给患者一种新的选择。

本研究中并未发现临床随机对照试验，均为回顾性分析，但纳入文献质量尚可，所有文献均详细报道了患者的一般特征及手术过程，最大限度地减少了偏移，但在统计学分析阶段并未采用减少偏移的统计学方法。由于道德伦理及实验设计等局限，开展腹腔镜与开腹切除肝细胞癌的临床随机对照试验非常困难，本研究虽然样本量较大，但存在外科手术医师的不同，手术方式的不同，纳入患者种族的不同，可能存在偏移。对于术后患者的5年生存率及病死率，由于文献中并未给出详细的数据，不能判断两种手术方式的远期效果，但文献中均描述5年生存率并无统计学意义。因此，未来希望开展大样本的临床随机对照试验，特别是规范手术方式，统一测量指标，以得到更准确的结论。

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