不同呼吸参数在妇科腹腔镜手术全麻中的应用比较

2014-03-27 05:58吴述轩
医学综述 2014年6期
关键词:顺应性氧分压气腹

吴述轩

(湖北省恩施自治州中心医院麻醉科,湖北 恩施 445000)

目前全麻中的通气方式通常是间歇正压通气,气压为15~20 cm/H2O[1]。但在腹腔镜手术中,因其气腹、特殊体位等因素,导致呼吸道压力上升,高碳酸血症的病理生理造成干扰,包括呼吸动力学的改变,肺循环功能的影响,二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。通过对呼吸机上呼吸频率(f)、潮气量(VT)、呼吸比(I∶E)的调整,使体内二氧化碳的排出与增加趋于平衡。本研究旨在探讨VT、f、I∶E的何种组合方式对维持良好的通气功能,减少肺组织的气压伤,将手术、气腹、体位对患者呼吸及循环的影响降至最低,预防及时处理并发症效果更好。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年11月至2012年12月在湖北省恩施自治州中心医院行妇科腹腔镜手术的患者60例,年龄21~55(45.1±5.0)岁,无手术禁忌证,全身情况Ⅰ~Ⅱ级。其中40例为急诊、餐后患者。患者手术前均无消化系统、神经系统、心肺疾病史,术前24 h未使用任何抗呕吐药物,所有患者均无药物过敏史,术前无恶心呕吐现象。上述患者按随机数字表法分为三组:Ⅰ组VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ组VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ组VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5,每组各20例。三组组患者一般资料比较具有均衡性。

1.2方法 三组患者术前30 min均肌内注射阿托品0.5 mg。麻醉前桡动脉穿刺置管,右颈内静脉,置入单腔中心静脉,置管20 cm左右入右心房。三组患者均予咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg,快速诱导、气管插管,行机械通气设定VT=10 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2,术中持续吸入七氟烷并间断注射芬太尼,阿曲库铵维持麻醉。气腹后呼吸参数调整为Ⅰ组VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ组VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ组VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5。

1.3观察指标 记录麻醉后5 min(T1)、平卧位气腹后10 min(T2)、T位气腹后15 min(T3)、T位气腹后30 min(T4)、T位气腹后60 min(T5)、拔管时(T6)的呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、呼吸道平台压(Pplat)、呼吸道峰值压(Ppeak)、肺顺应性值。并于气腹前、气腹后30 min、气腹后60 min进行血气分析,记录pH值、动脉氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、静脉血二氧化碳分压(PvCO2)、肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aO2)。

2 结 果

2.1三组患者围术期不同时点间各项参数变化的比较 三组患者围术期生命体征平稳,SpO2为99%~100%。其中三组PETCO2逐渐上升,尤以T3后明显T4后趋于平稳(P<0.05),Ⅱ组较Ⅰ、Ⅲ组升高显著,而Ⅲ组较Ⅰ组升高显著,Ⅰ组T6时恢复最快(P<0.05);三组Ppeak、Pplat进行性升高T4后渐趋平稳(P<0.05);三组肺顺应性呈下降趋势,T6有所回升(P<0.05),Ⅱ、Ⅲ组较Ⅰ组下降显著(P<0.05)(表1)。

2.2三组患者气腹前后血气分析参数的变化 三组患者气腹后pH、PaO2均呈下降趋势(P<0.05),其中Ⅲ组pH有轻度下降(P<0.05),Ⅰ组pH、PaO2较Ⅱ、Ⅲ组有优势(P<0.05),Ⅱ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义;PaCO2、PvCO2、PA-aO2均升高(P<0.05),其中PaCO2、PvCO2,Ⅰ组比Ⅱ组、Ⅲ组有优势(P<0.05),Ⅱ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 三组腹腔镜手术患者不同时点间观察指标的变化

Ⅰ组:VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ组:VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ组:VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5;PETCO2:呼吸末二氧化碳分压;Pplat:呼吸道平台压;Ppeak:呼吸道峰值压

表2 三组腹腔镜手术患者气腹前后血气分析参数的变化

Ⅰ组:VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ组:VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ组:VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5PaO2:动脉氧分压;PaCO2:动脉血二氧化碳分压;PvCO2:静脉血二氧化碳分压;PA-aO2:肺泡气-动脉血氧分压差

3 讨 论

设定麻醉呼吸机上的三大基本参数f,VT、I∶E作为三因素。全麻状态下机械通气的适宜参数为VT=10 mL/kg,F=10次/min,I∶E=1∶2。气腹手术中PaCO2高时,需要适度增加通气量,分钟通气量由VT和f来调整[2]。根据呼吸机相关性肺损伤多发生在使用较大VT(>12 mL/kg)的患者,机械通气时需VT8~10 mL/kg不会继发肺不张。

腹腔镜手术中气腹的建立需要CO2的持续冲入并产生一定的压力,以利于手术操作,CO2气腹对呼吸循环的影响与气腹压力有直接关系[3-4]。腹内高压,引起膈肌上抬,功能残气量减少及呼吸道压上升共同引起肺的通气、血流分布异常,PaCO2升高。而妇科腹腔镜手术中常需要患者置于特殊体位,即T位(Trendlen-burg位)。因重力作用,增加下腔静脉的回心血量,心脏前负荷增加,肺循环阻力增加,与CO2气腹有叠加效应[3-4],导致动脉血氧分压降低,特别是肺泡血氧分压,肺顺应性不降,是导致肺不张的主要因素[5]。过度牵张肺泡可诱导蛋白质和液体的渗出,降低了肺的顺应性和抑制表面活性物质的活性[6]。研究表明,全麻中大VT(12~15 mL/kg)通气并不能改善氧合,且增加气压伤的危险性[7]。

呼气末二氧化碳监测可间接反映PaCO2。通常情况下,两者之间相差5~6 mm Hg,心肺功能正常的成年人PaCO2与PETCO2有较好的相关性,且连续性的PETCO2监测更为简便、直接[8]。与本研究相吻合。但怀疑有二氧化碳蓄积时,应查血气分析。气腹手术中PaCO2高时,需要适度增加通气量。近年来,小VT通气法在临床应用中得到了推广,应用小VT时限制了吸气压进行机械通气的目的是为了避免大VT或高呼吸道压通气引起的肺泡过度扩张,从而导致肺损害。而小VT通气将引起PaCO2的升高,造成高碳酸血症。但通过增加f,增快PaCO2排出,从而降低PaCO2。鲁惠顺等[9]研究认为,VT=8 mL/kg的VT通气时肺顺应值达到最大,同时呼吸道阻力较小。本研究中虽然三组的分钟通气量一样,但PaO2、PETCO2、PA-aO2可直接反映氧合情况,间接反映通气/血流比匹配情况。气腹前后,PaO2虽然有所下降,但在正常生理范围内。随着VT的增大,PA-aO2和PETCO2而随之增高,组内比较有差异,说明VT增大,通气/血流比例更加不协调。增加无效腔分流率。Ⅰ组氧合优于Ⅱ、Ⅲ组,说明该组合通气/血流比匹配情况佳。

结合有关文献[10]和近期的研究结果[11],气压伤的根本原因是容积伤,而容积伤分别是由Ppeak、I∶E等多种因素引起的高Pplat,Pplat能反映机械通气吸气时肺泡所受的压力,是监测气压伤的一个很好的参数。而I∶E值越小,Pplat越大,反之,I∶E值越大,Pplat越小[12]。本研究中,随着VT的增大,I∶E减少,Ppeak、Pplatf进行性增高。Ⅱ、Ⅲ组肺顺应性略有升高,但差异不明显,说明小VT高I∶E通气更有利于肺通气保护。另外,本研究中有3例患者气腹后,特别是T位后PaCO2,呼吸道峰压,平台压进行性升高,肺顺应性下降,需降低低气腹注气压,并调整体位后缓解。

总之,本研究中妇科腹腔手术全麻下呼吸参数的最佳组合是VT=8 mL/kg,f=15次/min、I∶E=1∶1.5,虽然妇科腹腔镜手术中气腹压力和T位的改变直接影响血流动力学的变化,但此影响为一过性变化,可通过严密的监测,尽量维持血流动力学稳定,及时调整呼吸参数,以使肺通气处于最佳状态,安全度过手术期。

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