免疫表型在慢性B淋巴细胞增殖性疾病鉴别诊断中的意义

黄伟波(综述)，王晓敏(审校)

(1.新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐 830054； 2.新疆维吾尔自治区人民医院血液科，乌鲁木齐 830001)

慢性B淋巴细胞增殖性疾病(chronic B lymphocyte proliferation disease，B-CLPD)是一组在细胞形态学和免疫表型上具有成熟淋巴细胞特征的克隆性淋巴细胞增殖性疾病，主要包括慢性B淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)、淋巴浆细胞淋巴瘤(lymphoplasmacytic lymphoma，LPL)/瓦尔巨球蛋白血症(waldenström′s macroglobulinemia，WM)及边缘区B细胞淋巴瘤(marginal zone lymphoma，MZL)。B-CLPD是一类临床特征和细胞形态十分相似的疾病，只凭临床特征和形态学常不能区别各种亚型，正确的诊断与鉴别诊断中特别强调免疫学标志。

1 在B-CLPD诊断及鉴别诊断中常用的免疫表型

CD5表达于胸腺细胞、成熟T细胞、B细胞的一个亚群；CD10表达于前躯淋巴细胞、普通型急淋细胞、外周B细胞的一个亚类；CD11c表达于粒细胞、单核细胞、自然杀伤细胞、B细胞的一个亚群；CD19及CD79B表达于全B细胞；CD20表达于前躯B细胞的一个亚群、外周B细胞；CD22在前躯B细胞质、外周B细胞膜表达；CD23表达于外周B细胞的一个亚类；CD24表达于外周B细胞、激活的T细胞、粒细胞；CD25表达于激活的T、B细胞；CD103表达于上皮内淋巴细胞；FMC(flinders medical centre)7表达于分化的B细胞；人类白细胞(位点)DR抗原(human leukocyte antigen(locus)DR，HLA-DR)表达于前躯细胞、B细胞、激活T细胞、单核细胞[1-3]。

2 免疫表型在B-CLPD诊断及鉴别诊断中的意义

2.1慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma，SLL)是一种以单克隆、成熟小淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织不断蓄积为特征，并产生相应临床症状的一种B-CLPD。CLL的精确诊断主要依据血细胞计数、细胞形态学和免疫分型。根据世界卫生组织诊断标准，CLL主要的免疫表型特点是CD5+、CD19+，同时表达CD20、CD21、CD23、CD24，并且HLA-DR+、CD11c+/-、CD25+/-，弱表达CD22和膜表面免疫球蛋白(SIg)，单克隆限制性地表达κ或λ轻链，CD79b和FMC-7阴性或弱表达，而CD10、细胞周期蛋白D1(cyclinD1)阴性[4]。部分患者可以表达CD38，常与预后呈负相关[5]。CD23在FL、MCL及MZL中多为阴性，故根据CD23可鉴别CLL与FL、MCL及MZL。CD5和CD19共同表达是CLL/SLL的特点，也是区分FL的标志，FL不表达CD5[6]。有5%的CLL患者不表达CD5[7]，故对于CD5-的CLL诊断需慎重，主要参考CLL形态学、免疫组化及细胞遗传学特点方可诊断。

CLL没有绝对特异性标志，依据单一免疫表型难以鉴别时，可参照世界卫生组织提出的免疫积分系统(表1)，典型CLL积分一般为4～5分，而其他B-CLPD大多为0～2分，积分为3分时应结合cyclinD1的免疫组化和(或)荧光原位杂交检测t(11；14)与MCL相鉴别，如有淋巴结肿大或明显脾大，应进行淋巴结活检，必要时行脾切除以便进一步确诊[8]。

表1 诊断CLL的免疫表型积分系统*

*：世界卫生组织提供的标准；FMC-7：flinders medical centre-7；SIg：膜表面免疫球蛋白

2.2毛细胞白血病 毛细胞白血病是一种罕见的慢性B-CLPD。临床以全血细胞减少、脾大及周围血和(或)骨髓、脾脏中可见毛细胞白血病细胞为特征。毛细胞表达CD19、CD20、CD22、CD79a、FMC-7，不表达CD21、CD23、CD79b，特异性高表达CD22、CD25、CD103和CD11c[9]。CD22的表达高于其他B-CLPD，CD11c表达较CLL强30倍，CD103对毛细胞白血病有很高的敏感性和特异性[10]。变异型毛细胞白血病中26%弱表达CD10，5%弱表达CD5，不表达CD25、CD103[11]。故强表达CD22、CD11c/CD103，再结合典型的形态学特征是鉴别其他B系白血病的标志。

2.3FL FL是滤泡生发中心来源的一种B细胞淋巴瘤，常侵犯骨髓，主要表达表面免疫球蛋白M+及CD19、CD20、CD22、CD79a、CD79b，约60%的FL中可有CD10+，不表达CD5、CD23、CD43、CD11c。CD10+可与MZL鉴别[12]。FL细胞也表达HLA-DR、B细胞淋巴瘤/白血病基因(Bcl) 2、Bcl-6、Bcl-10，Bcl-2+见于大部分病例。

2.4MCL MCL是一种少见的特殊类型非霍奇金淋巴瘤，更具侵袭性，且对放、化疗均不敏感，预后较差。典型MCL表达CD5、CD19、CD20、CD22、CD43、CD79a、CD79b、免疫球蛋白M，并过度表达CD5、FMC7、Bcl-2，但不表达CD3、CD10、CD23、Bcl-6。CD5+及Bcl-6-可鉴别FL，CD23+可鉴别CLL/SLL。Gao等[13]报道了21例MCL免疫表型的变异，发现MCL的免疫表型除传统的CD5+、CD10-、CD23-和FMC-7+外，还可表现为CD5-、CD10+、CD23+和FMC-7-。免疫表型的变异可能会误导诊断，而几乎所有的MCL都表达cyclinD1，而其他B-CLPD很少见[14]。在非霍奇金淋巴瘤中只有MCL呈cyclinD1过度表达，而其他则无过度表达，因此目前认为cyclinD1是MCL诊断的最可靠标准[15-16]。

2.5LPL/WM LPL是一种少见的成熟B淋巴细胞肿瘤，以累及骨髓为主[17]。WM为LPL累及骨髓并且伴有不同程度的血清IgM增高[18]。在2002年希腊雅典召开的第二届国际WM研讨会上，进一步明确WM的诊断标准：①存在不同程度的IgM增高(无需考虑血清IgM具体的增高水平)；②小淋巴细胞、淋巴浆细胞样细胞和浆细胞以小梁间浸润模式浸润骨髓；③免疫表型：CD19+、CD20+、CD5+/-、CD10-、CD23-、IgM+[19]。2008版世界卫生组织关于淋巴造血组织肿瘤的分类中也引用此观点[20]。

LPL/WM患者表达CD19、CD20、CD22、CD79a，另外，FMC-7、Bcl-2、转录因子PAX(paired box)-5、CD138及CD38可阳性，Bcl-6阴性[21]。CD5在5%～20%的病例中可表达，CD10在大多数病例中不表达。之前的世界卫生组织分类标准认为CD23应该为阴性，但Konoplev等[22]及Hunter等[23]研究发现，部分患者表达CD23，因此，不应将CD23+作为LPL/WM的排除诊断标准。虽然免疫表型不尽相同，但是典型的LPL/WM患者表达SIg、CD19、CD20，不表达CD5、CD10、CD23[24]。典型的CLL/SLL表达CD5+、CD23+，典型的MCL表达CD5+、cyclinD1+，FL表达CD10+。依据CLL/SLL CD20弱阳性及SIg弱阳性可鉴别CD5+或CD23+的WM[25]。脾边缘区淋巴瘤的免疫表型为CD20-、PAX-5-，与WM的CD20+、PAX-5+不同。形态学、免疫表型及遗传学相结合有助于WM的确诊及与其他类型淋巴瘤的鉴别。

2.6MZL MZL是一种低度恶性B细胞淋巴瘤，根据发生部位的不同，将其分为3个不同的亚型，即黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤及淋巴结边缘区淋巴瘤。

2.6.1黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤细胞表达CD19、CD20、CD79a，不表达CD5、CD10、CD23和cyclinD1，而瘤细胞同时表达细胞表面单克隆免疫球蛋白(通常是IgM型)[26]，而MCL表达CD5、IgD、cyclinD1，可鉴别。当黏膜相关淋巴组织淋巴瘤有滤泡植入现象时，其组织学形态与FL相似，但黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的转化型瘤细胞不表达CD10及Bcl-6，而FL则表达。目前黏膜相关淋巴组织淋巴瘤还没有特异性免疫标志物，与其他B-CLPD鉴别依赖免疫分型的阴性结果，故确诊黏膜相关淋巴组织淋巴瘤仍需要形态学、免疫分型及细胞遗传学相结合。

2.6.2脾边缘区淋巴瘤 脾边缘区淋巴瘤是来源于脾脏“边缘区”B细胞的低度恶性肿瘤，其免疫表型为表达表面IgM和IgD，表达B细胞抗原CD19、CD20、CD79a、Bcl-2，不表达CD10、CD23、CD43和cyclinD1。早期研究亦认为不表达CD5，但后续研究证实20%～25%患者外周血出现CD5+瘤细胞[27-29]。典型的FL表达CD10及Bcl-6，典型的MCL表达CD5和cyclinD1，通过免疫表型较易与脾边缘区淋巴瘤鉴别。

2.6.3淋巴结边缘区淋巴瘤 淋巴结边缘区淋巴瘤是起源于淋巴结边缘区B细胞的惰性淋巴瘤。免疫表型为CD5-、CD10-、CD23-，80%的病例Bcl-2弱表达。大多数病例与黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的免疫表型相似，IgD阴性；一些病例则与脾边缘区淋巴瘤相似，IgD阳性。

3 典型B-CLPD的免疫表型鉴别

按照免疫表型分析，典型B-CLPD的鉴别如图1[9]。如若鉴别困难，可根据组织病理学进一步明确诊断。

CD：免疫表型抗原，定位于细胞表面的糖蛋白；SIg：膜表面免疫球蛋白；FMC-7：flinders medical centre-7； CLL：慢性淋巴细胞白血病；MCL：套细胞淋巴瘤；FL：滤泡性淋巴瘤；HCL：毛细胞白血病；SMZL：脾边缘区淋巴瘤；LPL：瓦氏巨球蛋白血症；WHO：世界卫生组织；FISH：荧光原位杂交；cyclinD1：细胞周期蛋白D1；Bcl-2：B细胞淋巴瘤/白血病-2基因；TRAP：抗酒石酸酸性磷酸酶染色；SMZL/LPL：脾边缘区淋巴瘤/淋巴浆细胞淋巴瘤

图1典型B-CLPD的免疫表型鉴别

4 小 结

免疫表型在B-CLPD各亚型的诊断及鉴别诊断中发挥着重要作用，CD5+的B-CLPD多见于CLL与MCL，典型的CLL免疫表型为CD5+、CD23+，区别于MCL典型免疫表型CD5+、CD23-。对于部分不典型的CLL可以表现为CD23阴性或弱阳性，而MCL不典型免疫表型为CD23+，此时cyclinD1及t(11；14)(q13；q32)最具鉴别诊断价值。CD5-、CD10+、cyclin D1-、Bcl-2+为FL。WM的典型免疫表型为IgM+、CD5-、CD20+、CD10-、CD23-、Bcl-6-、cyclinD1-，变异型WM表达CD5和CD23。MZL的典型免疫表型为CD5-、CD10-、CD23-。流式细胞免疫分型对典型B-CLPD的诊断及鉴别诊断具有重要的意义，对于不典型的B-CLPD可结合病理学、遗传学、分子生物学检查进行诊断与鉴别诊断，从而指导治疗及预后，对以后进一步研究B-CLPD有重要意义。

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