营养风险筛查对消化内科患者临床结局评价相关性研究

刘 颖,李 硕,冯怀志,黄茂涛,陈 琼,彭婷婷,李春瑶,张 意,王薇薇

《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册》(2008版)[1]列举了目前常用的4种筛查方法,包括营养风险筛查工具(NRS2002)、主观全面评定法(SGA)、营养不良通用筛查工具(MUST)和微型营养评定法(MNA),其中NRS2002已纳入国家标准WS/T 427-2013[2],较其他3种工具更多应用于临床工作。消化与营养密切相关,消化内科患者常因自身疾病导致对营养素的摄入降低,从而增加自身的营养风险。蒋朱明等[3]运用NRS2002对我国东、中、西部大城市三甲医院的筛查结果显示,消化内科患者营养风险发生率为44.7%,为所有临床科室之首。国内现有的研究将NRS2002、SGA、MUST两两分别用于消化内科单病种营养风险筛查,但缺乏三者间的比较,同时单病种的研究结论不可直接用于消化内科的其他病种。营养风险与患者的临床结局密切相关,存在营养风险比无营养风险的患者更易出现不良临床结局(如增加住院时间、感染发生率、病死率)[4-5]。本研究运用NRS2002、SGA、MUST 3种工具对消化内科住院患者进行营养风险筛查,比较三者的检出率,并收集分析营养风险与住院时间、感染发生率和病死率的相关性,为消化内科开展营养风险筛查工作的必要性及选择最有价值的筛查工具提供支持依据。

1 资料与方法

1.1病例资料 收集2013年9月～2014年5月在本院消化内科的住院患者,入选标准:年龄>14岁,住院时间≥3 d,无急重并发症,如肾功能衰竭、心肌梗死、脑卒中,并对本研究知情同意参加。共纳入符合标准患者556例,其中男321例,女235例,年龄22～83(54.8±4.87)岁；按主要诊断分为:急性胃肠炎128例,消化道出血97例,慢性胆囊炎78例,胃十二指肠溃疡70例,慢性肝炎55例,肝硬化34例,胆结石22例,急性胆囊炎15例,消化道恶性肿瘤7例,其他50例。

1.2方法 所有患者均在入院后24 h内,由经过规范化培训的临床营养师分别采用3种营养风险筛查工具进行风险评分。

1.2.1NRS2002 该评分系统由营养状态受损情况(0～3分)、疾病严重程度(0～3分)、年龄(0～1分)3项内容组成。营养状态受损情况评分标准:体质量指数(BMI)<18.5 kg/m2评3分；若患者存在严重的胸腹腔积液、无法站立等不能准确获得BMI者,则采用血清白蛋白进行评分,血清白蛋白<30 g/L评3分,无上述两种情况评0分；住院前3个月内患者体重若下降超过5%,则按时间长短评分,3个月内下降评1分,2个月内下降评2分,1个月内评3分,体重下降未超过5%评0分；1 w内进食量减少程度,下降25%～50%评1分,下降51%～75%评2分,下降76%～100%评3分,食欲无下降或下降不足25%评0分。

疾病严重程度评分标准:明确诊断的患者参考ESPEN罗列的13种疾病诊断进行评分,如COPD评1分,肝硬化评2分,APACHE 10分评3分；未明确诊断的患者依据对蛋白质的需求及加添的方案进行评分,患者因并发症住院,身体虚弱但不需卧床,蛋白质略有增加但可以通过口服和补充来弥补评1分；患者卧床,如腹部手术后,蛋白质需要量增加,大多数患者可通过营养支持恢复评2分；患者需靠机械通气支持,蛋白质需要量增加,营养支持不能弥补但可使蛋白质分解减少评3分。年龄≥70岁评1分,<70岁评0分。

总评分为上述3项评分之和,3项评分取各项最高分。总评分<3分评定为无营养风险,≥3分评定为存在营养风险。

1.2.2SGA 评估内容共8项包括近2 w体重改变、饮食变化、胃肠道症状(主要包括厌食、恶心、呕吐、腹泻)、活动能力改变、应激反应程度、肌肉消耗程度、三头肌皮褶厚度消耗程度及踝部水肿情况,主要根据体检及体表测量结果进行判断。8项评价指标按结果的严重程度评为A(正常)、B(轻度)、C(重度)3个等级,如患者2 w内体重无变化评为A级,体重下降未超过5%评为B级,体重下降超过5%评C级。8项评价内容评定为B级和(或)C级合计5项以上(包括5项)则评定为营养不良。

1.2.3MUST 评分内容由BMI、近3～6月体重丢失情况、膳食摄入变化3方面构成。BMI评分:BMI≥20.0 kg/m2评0分；18.5 kg/m2≤BMI<20.0 kg/m2评1分；BMI<18.5 kg/m2评2分。近3～6月体重丢失情况评分:体重丢失<5%评0分,体重丢失介于5%～9.9%评1分；体重丢失≥10%评2分；膳食摄入变化:急性疾病影响导致禁食或摄食不足超过5 d,评2分。总评分为3项评分之和,总评分为0分表示无或低度营养风险；总评分 1分表示中度营养风险,需要记录其3 d的膳食情况,进一步评估；总评分2分表示高度营养风险。

1.3观察指标 查询医院HIS系统,收集并整理患者的住院时间、病死率,住院时间为本次就诊办理入院手续起至办理出院手续或发生院内死亡为止；病死判定标准为非医源性院内死亡。查询医院临床检验系统,若患者血清中性粒细胞计数>7.0×109/L、C反应蛋白>10 mg/L、降钙素原>0.5 ng/ml,满足其中任意1项即判断为发生感染。

1.4统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析,应用χ2检验比较3种筛查工具对患者存在营养风险的检出率,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13种营养风险筛查工具筛查结果比较 556例中,NRS2002评分≥3分的为216例(38.8%),SGA评定为B级和C级的为113例(20.3%),MUST评分≥2分的为118例(21.3%)。NRS2002与SGA和MUST相比较,差异具有统计学意义(χ2=8.6355,P<0.01；χ2=7.6757,P<0.01)；而SGA与MUST相比较,差异无统计学意义(χ2=0.0305,P>0.05)。

2.23种营养风险筛查工具筛查有无营养风险患者的临床结局比较 除MUST筛查存在营养风险与无营养风险患者住院时间无明显差异(P>0.05)外,3种方法筛查存在营养风险患者的住院时间、感染发生率及病死率均高于无营养风险患者(P<0.05或P<0.01)。见表1。

3 讨论

临床上营养风险评估的方法众多,不同方法的结果间存在一定的差异。NRS2002[6]是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在2002年推荐的适用于成年住院患者营养风险的筛查工具,其评定标准是Kondrup等根据128个随机对照的临床试验(RCT)分析获得的,国内外的研究已验证了其临床可行性。陈伟等[7]对住院患者进行了NRS2002营养风险筛查的可行性研究,认为结合中国人群的BMI正常值,应用NRS2002工具对患者营养风险进行筛查是可行的。

本研究结果显示,3种运用于消化内科患者的营养风险筛查工具中，NRS2002筛查阳性率最高,显著优于另两种方法。此外,NRS2002在实际运用中因评定内容简单、操作方便,更适宜在消化内科进行推广。3种方法筛查出存在营养风险和无营养风险患者的临床结局相比较,存在营养风险患者的住院时间、感染率、病死率均高于无营养风险的患者,结果具有一致性。

本研究结果证实,消化内科住院患者营养风险发生率高,对消化内科新入院患者在入院24 h内采用NRS2002进行营养风险筛查,对于尽早判断患者是否会出现不良临床结局有重要意义。

【参考文献】

[1] 中华医学会.临床诊疗指南肠内肠外营养学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:8-9.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.临床营养风险筛查[S].2013-04-18.

[3] 蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337.

[4] 薛莉,田字彬,单信芝,等.营养支持对有营养风险患者临床结局的影响[J].齐鲁医学杂志,2011,26(4):338-340.

[5] 张广平,徐鹏远.营养风险筛查、营养干预对临床结局的影响及意义[J].基层医学论坛,2011,15:308-309.

[6] Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.

[7] 陈伟,蒋朱明,张咏梅,等.欧洲营养风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究[J].中国临床营养杂志,2005,13(3):137-141.

表1 3种营养风险筛查工具筛查有无营养风险患者的临床结局比较