关节镜辅助内固定治疗胫骨上端骨折中远期疗效评价

李 光,陈国庭,李增春,陆晴友,安智全

运动损伤及交通事故是胫骨上端骨折的主要原因,在四肢长骨的骨折中,其比例较高。由于胫骨上端参与膝关节的构成,胫骨上端骨折常累及关节面,甚至伴有半月板及交叉韧带的损伤[1]。使屈膝动作受到限制,对人们的日常活动造成巨大干扰和不便。传统开放性手术组织创伤大,术后并发症发生率高,中远期疗效不理想。关节镜辅助下内固定方法符合微创治疗的原则,对骨折复位及固定可靠,软组织损伤处理彻底[2]。本研究收集了2009年7月～2010年1月期间于我院应用关节镜辅助内固定技术进行胫骨上端骨折治疗的100例患者的临床资料,对其中远期疗效进行了成功回访,并对其进行放射学评价,现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 选取的100例患者中,男61例,女39例,年龄16～78(31.2±11.5)岁。依据Meyers-McKeever-Zaricnyl分型[3],Ⅱ型29例,Ⅲ型47例,Ⅳ型24例。其中陈旧性骨折患者39例,进行手术的时间为伤后3～107(45.2±22.8)w；新鲜骨折61例,手术时间为伤后1～10 d(5.1±3.7)d。致伤类型包括摔伤28例,运动损伤33例,交通事故伤39例。

1.2病例纳入与排除标准[4]纳入标准：胫骨髁宽度增加>5 mm；伸膝状态下外翻不稳定>10°,塌陷>3 mm,且术后随访时间>6个月；依据Meyers-McKeever-Zaricnyl分型,骨折类型为Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型。

排除标准：同时伴有开放性骨折,同侧下肢骨折或病理性骨折患者；陈旧性骨折导致关节僵硬发生；患有癌症、白化病、神经、代谢以及心脏、肝脏、肾脏等疾病；术中转为开放手术；随访期间再次发生胫骨骨折。

1.3方法 术后通过电话回访、门诊复查或调查问卷的形式,辅助以X线检查,随访至少48个月,至少每6个月对患者进行随访观察1次。根据检查结果进行Lysholm功能评分、Irrgang 评分及Rasmussen放射性评分[5]。由至少2位骨科医生和1位放射科医生参与对所有病例的随访,并共同对检查结果进行评估,以期对关节镜辅助内固定技术治疗胫骨上端骨折中远期疗效进行深入分析探讨。

2 结果

2.13种类型胫骨骨折的中远期疗效 随访结果显示,患者术后 Irrgang 及Lysholm评分状况均良好,3种骨折类型的Irrgang评分和Lysholm评分均无显著差异(P>0.05,表1),说明其中远期疗效均比较稳定。

表1 关节镜辅助内固定治疗3种类型胫骨上端骨折中远期疗效观察

2.2影响胫骨外侧平台骨折预后的因素分析 患者年龄、胫骨、股骨侧软骨损伤情况、关节内软组织损伤情况和负重时间5个因素的单因素分析表明,接受关节镜辅助内固定治疗的患者中,年龄大于60岁、术中发现伴有胫骨/股骨侧软骨损伤、关节内软组织损伤等因素,对患者胫骨的恢复和影像学结果具有消极影响,其Lysholm评分、Rasmussen功能评分以及Rasmussen放射学评分均显著高于其他患者,Ahlback分级评分显著低于其他患者(P<0.05)。见表2。

3 讨论

胫骨上端骨折发病率较高,是常见的四肢长骨骨折类型。由于胫骨是下肢主要的负重骨,在承重和运动中起关键作用,且胫骨上端骨折常伴有邻近软组织损伤,不恰当的治疗方法会导致膝关节不稳、关节炎等一系列并发症[6]。随年龄增长,受损关节面会加速膝关节退行性变。因此,寻找合理治疗胫骨上端骨折的方法,获得最佳的疗效和预后是目前临床研究的关键所在。

以往,胫骨上端骨折的治疗以开放手术为主。开放手术虽然能完全暴露患处,完成多种方式的内固定,但会给患者造成极大创伤,易引发关节内粘连、关节僵硬、畸形愈合、活动受限等并发症,患者恢复时间长,组织创伤大,不符合微创治疗的原则[7]。关节镜辅助内固定治疗胫骨上端骨折技术属于微创手术,与开放手术相比,创伤小、操作方便、固定可靠、住院时间短、费用低廉,且并发症少,利于恢复关节内环境,还可在治疗的同时评估关节内软骨损伤、胫骨平台骨折等其他合并损伤,并在关节镜下直接监视骨折复位和固定情况,优势极为明显,并已在临床上取得良好的短期以及中远期效果[8-9]。

本研究随机选取了100例经我院治疗并完成随访的胫骨上端骨折患者,术后随访结果显示,术后Irrgang评分为(85.63±5.22)分,Lysholm评分为(90.40±3.84)分,表明其胫骨的恢复情况良好。且本研究发现,关节镜辅助内固定技术对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的患者术后疗效无显著差异,表明该技术稳定可靠,对于不同类型的骨折均有良好的治疗效果。以往研究表明,老年胫骨骨折患者与年轻患者相比,出现软骨退变继而导致胫骨外侧平台骨折、出现骨性关节炎的概率更高,而关节内软组织损伤对骨性关节炎起到推动作用[10]。本研究结果表明,进行关节镜辅助内固定手术的患者,如年龄大于60岁,同时伴有胫骨/股骨侧软骨损伤或存在关节内软组织损伤时,会对其术后的恢复产生消极影响。因此,关节镜辅助内固定治疗胫骨上端骨折疗效虽然十分显著,但在治疗过程中,也需要对年龄较大、伴随有胫骨/股骨侧软骨损伤等并发症的患者引起重视,在恢复过程中注意适量运动、定期复查,以期取得良好的中远期疗效。

表2 影响胫骨外侧平台骨折治疗后预后的因素

综上所述,关节镜辅助内固定手术对于治疗胫骨上端骨折具有良好的中远期疗效,但对于年龄较大、伴随有胫骨/股骨侧软骨损伤等并发症的患者,在治疗中应格外注意,以期获得良好的预后。

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