后路减压椎间cage植骨融合联合椎弓根钉内固定治疗连续型双节段单侧腰椎间盘突出症

孙玉军 芦健民*

（大连大学附属中山医院骨三科，辽宁 大连 116001）

后路减压椎间cage植骨融合联合椎弓根钉内固定治疗连续型双节段单侧腰椎间盘突出症

孙玉军 芦健民*

（大连大学附属中山医院骨三科，辽宁 大连 116001）

目的 探讨后路减压椎间cage植骨融合联合椎弓根钉内固定术治疗连续型双节段单侧腰椎间盘突出症的优势及疗效。方法 58例连续型双节段单侧腰椎间盘突出症的患者，经后路进行单纯患侧椎板切除，骨赘、增生黄韧带及病变椎间盘摘除，椎间cage植骨融合联合椎弓根内固定。疼痛和疗效评定分别采用VAS和改良Macnab。结果 平均随访17.3个月，术后神经功能恢复良好，腰痛及患侧肢体的疼痛麻木症状明显减轻，肌力明显改善；术后无血管及硬膜囊损伤，无大小便功能障碍；内固定无松动、断钉及植骨块脱落。按改良Macnab疗效评定标准，优38例，良12例，可7例，差1例，优良率86.2%。结论 后路减压椎间cage植骨融合联合椎弓根钉内固定术治疗连续型双节段单侧腰椎间盘突出症，获得充分减压的同时，弥补了患侧椎板切除导致的椎体后柱不稳，恢复了椎间隙高度，是一种切实有效的临床治疗方法。

cage植骨融合；椎板切除；椎弓根钉内固定；单侧腰椎间盘突出症；双节段

随着社会的发展，人们劳动强度和工作方式的改变，双节段腰椎间盘突出症在腰椎间盘突出症中所占的比例越来越高，其中连续型双节段单侧腰椎间盘突出症并不少见。笔者自2010年8月至2012年10月共收录连续型双节段腰椎间盘突出症患者132例，其中连续型单侧腰椎间盘突出症患者58例，对58例行后路减压椎间cage植骨融合联合椎弓根钉内固定术治疗，临床疗效显著，分析如下。

图1 后路减压椎间cage植骨融合联合椎弓根钉内固定术的术后X线正侧位片

1 资料与方法

1.1 一般资料：58例患者中男37例，女21例；年龄27～55岁，平均年龄42岁。其中病变节段为L3～L5为6例，L4～S1为52例；腰痛伴左下肢后外侧疼痛麻木者27例，腰痛伴右下肢后外侧疼痛麻木者31例，为酸胀痛、针刺样或刀割样痛；单侧直腿抬高试验阳性者43例，双侧5例；单侧股神经牵拉试验阳性者3例，双侧1例。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[1]对疼痛进行术前评分，为6～9分，平均7.4分。

1.2 影像资料：术前腰椎正侧位及过伸过屈位X线可见腰椎生理曲度变浅，椎间隙变窄及椎体边缘骨质增生影；CT见黄韧带明显增生肥厚，突出间盘偏向一侧引起椎管狭窄；MRI显示病变椎间盘呈T2低信号，矢状面见伸舌状突出明显压迫硬膜囊，冠状面显示椎间盘沿一侧突出于椎管内。

1.3 手术方法：以L4～S1右侧椎间盘突出症为例。全麻平稳后，俯卧于手术台上，G臂透视定位；常规消毒、铺单，沿L4～S1棘突取长约10 cm纵形切口，逐层切开各组织。将骶棘肌自棘突椎板向两侧剥离至椎小关节，探查见L4、L5、S1小关节明显增生、骨赘形成，去除骨赘并显露部分关节突关节间隙。透视下定位L4、L5、S1椎弓根，于人字嵴顶点为进针点，分别经L4和L5椎体两侧椎弓根各置入一枚直径6.5 mm长45 mm的椎弓根钉，于S1上关节突根部外缘与L5下关节突下缘连线的交点为进针点，经S1椎体右侧椎弓根置入一枚直径7 mm长40 mm的椎弓根钉，经S1椎体左侧椎弓根置入一枚直径6.5 mm长35 mm的椎弓根钉。透视证实椎弓根钉位置满意，安装连接棒。尔后行L5～S1椎间盘摘除，保留L5棘突，仅去除L5右侧大部分椎板，S1右侧上半椎板。探查见L5～S1椎间隙黄韧带增生肥厚，与硬膜囊粘连，椎管狭窄。切除黄韧带，开大S1右侧侧隐窝。L5～S1椎间盘向后突出并部分钙化，部分髓核脱出下行至S1右侧神经根管，明显卡压硬膜囊和神经根，扩大椎管及S1右侧神经根管。将S1右侧神经根拉向内侧，显露椎间盘。切开纤维环，摘除髓核。用刮刀及绞刀清除终板软骨及残余的髓核组织，将咬除的椎板骨质和人工骨制成的颗粒骨置入椎间隙，将一枚8 mm高长26 mm的cage夯入椎间隙，透视下cage位置满意。同样的操作方法及原则，行L4～L5椎间盘摘除，切除L4右侧大部分椎板、增生肥厚的黄韧带及开大L5右侧侧隐窝，将一枚10 mm高长22 mm的cage夯入椎间隙，透视下cage位置满意。对L4～L5、L5～S1椎间隙适度加压，锁紧螺钉尾帽，安装一枚横梁。再次探查证实L4～L5、和L5～S1椎管扩大，硬膜囊及神经根松弛无卡压(图1)。彻底止血冲洗，棘突两侧各放置一枚胶管引流，清点无误后，逐层缝合关闭切口。术中出血约300 mL，麻醉满意，双足能伸屈，神智清晰，安全返回病房。2～3 d后撤掉引流管，卧床5～7 d后于大腰围固定下逐渐练习下床活动。

1.3 评价标准：按改良Macnab疗效评定标准[2]。优：症状、体征消失，恢复正常工作；良：偶有疼痛，可恢复工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，不能正常工作；差：症状和体征无明显改善。

2 结 果

术后随访12～26个月，平均17.3个月。58例患者神经功能恢复良好，腰痛及患侧肢体的疼痛麻木症状明显减轻，肌力明显增强；术后切口未见脂肪液化，无血管及硬膜囊损伤，无大小便功能障碍。影像检查提示内固定无松动、断钉，无植骨块脱落。术后2周VAS评分2～5分，平均3.2分；随访VAS评分0～4分，平均1.7分。58例患者中，优38例，良12例，可7例，差1例，优良率86.2%。

3 结 论

连续型双节段单侧椎间盘突出症在双节段腰椎间盘突出症中并不少见，而传统的开放手术对脊柱后柱结构都有很大程度的损害。据报道，全椎板减压术后腰椎失稳的发生率约为17%[3]。稳定性对腰椎功能的正常进行有至关重要的作用，手术应在尽可能的减少对脊柱结构的破坏的基础上对受压马尾神经和神经根进行充分、彻底的减压。

经后路行单纯患侧椎板切除，骨赘、增生黄韧带及病变椎间盘摘除，椎间cage植骨融合联合椎弓根内固定术治疗连续型双节段单侧腰椎间盘突出症，可以弥补传统术式存在的脊柱不稳和减压不充分。椎弓根钉内固定技术充分发挥了脊柱中柱及后柱稳定性的要求，椎间隙的植骨恰恰填补了椎间盘摘除后的空隙[4]。此外，椎弓根钉可以承担部分椎体发生融合后邻近节段的应力集中，从而延缓相邻节段的椎间盘退变及骨质吸收；值得一提的是，以人字嵴顶点为进钉点，术中透视定位判断进钉深度，保证了椎弓根钉作用的正常发挥；椎间cage植骨融合避免了取自体髂骨造成的多余骨质破坏，从切除的椎板骨中选择部分优质骨颗粒结合人工骨一起置入椎间隙，提高了椎间植骨融合率。该术式单纯行患侧椎板切除，降低了对脊柱结构的破坏程度及硬膜粘连发生率；而且术中适度加压锁紧螺钉尾帽及安装横梁，增加了脊柱的稳定性，减少了椎间植骨块脱落入椎管的可能性。手术的关键是维持脊柱稳定性的基础上充分减压，术中刮刀及绞刀可以清除终板软骨及残余的髓核组织，充分减压。由于多间隙椎间盘突出症系非单一部位病变引起，且神经压迫症状除了来自突出的椎间盘组织外，还来自肥厚的黄韧带、狭窄的神经根管及侧隐窝[5]，因此切除黄韧带、开大神经根管及侧隐窝对充分减压有一定的必要性。结合临床经验，笔者认为经后路减压椎间cage植骨融合联合椎弓根钉内固定术治疗连续型双节段单侧腰椎间盘突出症，是一种切实有效的临床治疗方法。

[1] Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):part 4.Establishment of equations for severity scores.Subcommittee on low back pain and cervical myelopathy,evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci,2008,13(1):25-31.

[2] 杨雍,赵易,王炳强,等.腰椎间盘突出症术后同间隙再突出与不稳的防治[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(1):13-15.

[3] 张雨磊,戚大春,朱晓东.带蒂来复合体回植形成术治疗腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志,1996,17(4):213.

[4] 张光铂.浅谈脊柱内固定的应用与植骨融合[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(5):325.

[5] 叶永平,符臣学.腰椎间盘突出症再手术原因分析及对策[J].颈腰痛杂志,2003,24(2):96-97.

R681.5

：B

1671-8194（2014）33-0158-02

*通讯作者：E-mail:yishuihan101@126.com