腹腔镜辅助下阴式子宫切除术与阴式子宫切除术的临床疗效meta分析

周 凡 陈 香

（福州市晋安区医院，福建 福州 350000）

腹腔镜辅助下阴式子宫切除术与阴式子宫切除术的临床疗效meta分析

周 凡 陈 香

（福州市晋安区医院，福建 福州 350000）

目的 探讨腹腔镜辅助下阴式子宫切除术与阴式子宫切除术临床疗效。方法 计算机检索Cochrane图书馆（2013年第4期）、Pub Med、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、万方(截至2013年5月）。收集腹腔镜辅助下阴式子宫切除术与阴式子宫切除术的随机对照试验，采用Cochrane系统评价的方法，提取数据并由2名评价者独立评价并交叉核对纳入研究的质量，对同质研究采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果 共纳入12个RCT包括1008例患者。Meta分析结果显示：①中转开腹率：单纯阴式子宫切除术中转开腹率低于腹腔镜辅助阴式子宫切除术[OR=2.86，95%CI（1.06，7.71）]；②术后并发症：单纯阴式子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术在并发症方面无差异[OR=0.82，95%CI（0.37，1.85）]；③术中出血量：4个国外研究报告了术中出血量，meta分析结果提示单纯阴式子宫切除术的术中出血量明显少于腹腔镜辅助阴式子宫切除术[OR=123.49，95%CI（61.73，185.26）]；4个国内研究报告了术中出血量，meta分析结果提示两组无显著性差异[OR=-43.00，95%CI（-117.65，31.66）]。④手术时间：6个国外研究报告了手术时间，meta分析结果提示单纯阴式子宫切除术的手术时间明显少于腹腔镜辅助阴式子宫切除术：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]；4个国内研究报告了手术时间，meta分析结果提示两组无显著性差异：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]。⑤术后住院时间：5个国外研究报告了住院时间，meta分析结果提示单纯阴式子宫切除术的住院时间少于腹腔镜辅助阴式子宫切除术[OR=0.55，95%CI（0.09，1.01）]；4个国内研究报告了住院时间，meta分析结果提示两组无显著性差异[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]。结论 采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术并没有减少术后并发症，反而增加了中转开腹率。相对于腹腔镜辅助阴式子宫切除术，阴式子宫切除术的术中出血量，手术时间，术后住院天数都可以获得更好的效果。

腹腔镜辅助下阴式子宫切除术；阴式子宫切除术；随机对照试验；Meta分析

子宫切除术是治疗子宫疾病的主要治疗方法，然而传统的腹部子宫切除术切口大，手术时间长，术后恢复慢。因此，寻求一种更为安全、有效的手术方案已成为我们临床工作的重点。阴式子宫切除术是近年来临床所广泛采用的一种手术方式，它具有手术损伤小、术中出血量少、术后恢复快等优点，但阴式子宫切除术手术视野较小，不能对腹腔内并存病变进行及时清理，且手术易损伤膀胱、直肠、输尿管等临近脏器[1]。随着腹腔镜手术水平的不断提高，腹腔镜辅助阴式子宫切除术逐渐应用于子宫切除术，认可度较高[2]。腹腔镜辅助阴式子宫切除术是通过腹腔镜，对子宫韧带进行结扎、切断，经阴道去除子宫的手术方式。腹腔镜辅助阴式子宫切除术在很大程度上弥补了经腹子宫切除术的不足，增加了阴式子宫切除术的比例，尤其是子宫活动受限、子宫内膜异位症，及盆腔粘连等附件疾病患者，更适用于该手术。腹腔镜辅助阴式子宫切除术不仅能够对盆腔进行全面探查，还弥补了阴式子宫切除术的视野较小的不足，还可进行术中处理对盆腔粘连等附件疾病，充分体现了腹腔镜和阴式子宫切除术的各自优势，使手术更简单更安全[3]。然而哪种手术更适合，一直是近年争论的焦点。虽然国内外开展了大量腹腔镜辅助阴式子宫切除术对比阴式子宫切除术的随机对照试验，但研究结果并不统一。因此，有必要采用Cochrane系统评价的方法对腹腔镜辅助阴式子宫切除术和阴式子宫切除术的效果和安全性进行客观评价，为临床使用提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料：①研究类型：随机对照试验。②研究对象。纳入标准：子宫自身有病变须切除子宫者。如子宫肿瘤、子宫出血、附件病变、子宫内膜异位症、子宫脱垂和子宫积脓等。以上病变所致的子宫在4个月孕大小以下者。排除标准：病变所致的子宫在4个月孕大小以上者。生命体征不平稳，合并严重休克或器官功能衰竭。③干预措施：腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术比较。④结局指标。主要测量指标：①中转开腹率、②并发症；次要测量指标：术中出血量、手术时间、住院时间等。

1.2 文献筛选：两位研究者于经过反复筛选，截止到2013年5月，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定其纳入标准的准确性。两位研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论由第三位研究者决定其是否纳入[4]。

1.3 方法学质量评价和资料提取：所纳入的文献均采用Cochrane Handbook 5.0.1评价标准[5]，对其随机方法、分配隐藏、盲法、治疗意向性分析及随访、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等六方面进行质量评价[6-13]。

1.4 统计分析：采用RevMan5.0进行meta分析。计数资料用相对危险度（RR）为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差（WMD）。当各研究间有统计学同质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型。

2 结果与评价

2.1 检索结果：初检文献127篇。阅读标题、摘要，排除115篇，最终12个符合纳入标准的腹腔镜辅助阴式子宫切除术对比单纯阴式子宫切除术效果评价的随机对照试验，包括1008例患者。纳入研究一般特征见表1。

2.2 方法学质量评价：纳入的12个随机对照试验中，具体的随机方法只有1个研究报道过[9]，采用随机数字表进行随机，仅2个研究分配隐藏是充分的[9，14]，仅1个研究使用单盲[9]，其余所有研究均未提及分配隐藏和盲法（表1）。

2.3 统计分析结果

2.3.1 中转开腹率：5个国外的研究报告了腹腔镜辅助阴式子宫切除术对比单纯阴式子宫切除手术过程中的中转开腹率，异质性检验结果为（P=0.59），故采用固定效应模型。meta分析结果：[OR =2.86，95%CI（1.06，7.71）]，提示单纯阴式子宫切除术的中转开腹率明显比腹腔镜辅助阴式子宫切除术小。

2.3.2 并发症：10个研究报告了腹腔镜辅助阴式子宫切除术对比单纯阴式子宫切除术后并发症发生率，异质性检验结果为（P=0.006，I2=61%），故采用随机效应模型。meta分析结果：OR=0.82，95%CI（0.37，1.85），提示单纯阴式子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术在并发症方面并无差异。

2.3.3 术中出血量：4个国外研究报告了术中出血量。meta分析结果：OR=123.49，95%CI（61.73，185.26），提示单纯阴式子宫切除术的术中出血量明显少于腹腔镜辅助阴式子宫切除术。4个国内研究报告了术中出血量。meta分析结果：[OR=-43，95%CI（-117.65，31.66）]，提示两组并无显著性差异。

表1 纳入研究一般特征及方法学质量评价

2.3.4 手术时间：6个国外研究报告了手术时间。meta分析结果：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]，提示单纯阴式子宫切除术的手术时间明显少于腹腔镜辅助阴式子宫切除术。4个国内研究报告了手术时间。异质性检验结果为（P＜0.00001，I2=98%），故采用随机效应模型。meta分析结果：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]，提示两组并无显著性差异

2.3.5 住院时间：住院时间已经有五个国外研究报告过。meta分析结果：OR=0.55，95%CI（0.09，1.01），提示单纯阴式子宫切除术的住院时间少于腹腔镜辅助阴式子宫切除术。4个国内研究报告了住院时间。meta分析结果：[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]，提示两组住院时间并无显著性差异。

3 讨 论

本研究通过对12个随机对照试验1008例患者进行meta分析。结果显示：相对于阴式子宫切除术而言，腹腔镜辅助阴式子宫切除术并未减少子宫切除术后的并发症的发生率，而在手术中转开腹手术比例方面，腹腔镜辅助阴式子宫切除术组也明显高于阴式子宫切除术。尽管国内研究的meta分析结果显示，腹腔镜辅助阴式子宫切除术组在术中出血量、手术时间以及术后恢复时间方面与阴式子宫切除术并无差异，然而国外研究的meta分析结果却显示阴式子宫切除术可以明显减少术中出血量和手术时间，因此也使得术后恢复较快，阴式子宫切除术后住院时间也明显少于腹腔镜辅助阴式子宫切除术。

此外国内研究与国外研究关于术中出血量、手术时间、住院时间等结局指标的结果差异很大，其可能原因有：纳入研究存在较大异质性，且纳入的国内研究质量偏低，国内外患者自身体质或身高体质量指数可能存在不统一；国内外妇产科医师切除病变子宫手术熟练度不一致等。如上结果一方面说明国内关于阴式子宫切除术的随机对照试验的方法学有待进一步提高，另一方面也反映出子宫切除手术时间可能影响术中出血量及住院时间。

纳入的12个随机对照试验均报道了两种不同方式子宫切除术并发症发生率，其包括有盆腔血肿，术后血尿，输尿管损伤，直肠损伤，腹腔感染等，但各试验间报道并发症出现种类及严重程度存在较大差异，顾并发症发生率报道提示单纯阴式子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术在并发症方面并无差异需进一步同质大量本试验予以证实。

采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术并没有减少术后并发症，反而增加了中转开腹率。相对于腹腔镜辅助阴式子宫切除术，阴式子宫切除术的术中出血量，手术时间，术后住院天数都可以获得更好的效果。

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