腹腔镜Roux-en-Y胃转流术治疗2型糖尿病临床分析

李建军

(郑州人民医院，河南 郑州，450003)

糖尿病是常见病、多发病，根据世界卫生组织的统计，至2025年，全世界糖尿病患者将达到3. 34亿。我国成人发病率已达10%，其中90%～95%为2 型糖尿病。1982年Hussain 等报道胃旁路术可改善糖耐量，为糖尿病的外科治疗提供了新方法。美国外科医师Wittgrove 等于1994年首先报道腹腔镜Roux-en-Y 胃转流术治疗2 型糖尿病。2009年5月至2011年7月郑州人民医院共为32 例2 型糖尿病患者行腹腔镜Roux-en-Y 胃转流术，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共32 例患者，均诊断为原发性2 型糖尿病，其中男18 例，女14 例，平均(59.2 ±2.3)岁;合并肥胖11 例(以体重指数BMI≥25 kg/m2为肥胖标准)，合并高血脂7 例、高血压4 例。糖尿病发病时间7～18年，术前均应用胰岛素治疗。1 例出现糖尿病足，3 例出现眼底病变，余者未出现糖尿病并发症。术前1 周应用胰岛素将空腹血糖维持在5～8 mmol/L，餐后2 h 血糖维持在10 mmol/L 以下。

1.2 手术方法 均全麻，患者取平卧“大”字位。术者立于患者左侧，扶镜手立于患者两腿间，另一助手立于右侧。脐部做1.0 cm 切口，置入穿刺针建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。置入腹腔镜，12 mm 主操作孔位于左腋前线肋缘下2 cm 平脐处，术者另一操作孔(5 mm)位于左锁骨中线脐水平上方2 cm 处。助手操作孔位于右腹部，与术者操作孔对应位置。于胃大弯左侧切断胃脾韧带及部分胃结肠韧带，进入胃后小网膜囊，分离至胃小弯侧，置入45 mm 直线切割闭合器闭合近端胃，自胃小弯血管弓第1、2 分支之间至贲门左旁His 角，保留近端胃囊容积30～70 ml。距Treitz 韧带75～150 cm 处用直线切割闭合器横断空肠，远端空肠端由结肠前或结肠后上移至近端胃囊，用直线切割闭合器行胃空肠侧侧吻合，吻合口1.5～2.5 cm，连续缝合关闭开口。距吻合口远端空肠75～100 cm 处与近端空肠用直线切割闭合器行小肠侧侧吻合。吻合口2～3 cm，连续缝合关闭切口。用丝线缝合关闭小肠系膜裂孔，防止内疝形成。自胃管内注入美蓝，未见溢出。胃、小肠腔内均无出血。排列小肠肠管，胃空肠吻合口旁放置胶管引流，缝合关闭各切口，结束手术。

1.3 观察指标 检测对比患者入院时及术后1、3、6 个月空腹血糖、餐后2 h 血糖、体重、BMI、胰岛素刺激释放试验(2 h)、口服糖耐量试验2 h 血糖(postprandial blood glucose，PBG)、空腹糖化血红蛋白(2 h)及并发症情况。糖尿病疗效的判断标准:治愈:FBG ＜110 mg/L(6.1 mmol/L)，HbA1c ＜6%，且无需药物治疗;改善:FBG 与HbA1c 下降，但未达到治愈标准，药物治疗量减少;无效:FBG、HbA1c 及药物治疗量与术前一致。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0 软件进行统计学处理。计量资料以(±s)表示，应用配对资料t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后恢复情况 所有患者均完成腹腔镜手术，手术时间平均(165 ±18)min，出血量平均(75 ±10)ml。术后第1 天要求患者下床活动，排气后拔除胃管(一般于术后第3、4 天)。术后第7 天进全流质饮食，术后第10 天进半流质饮食。如无并发症出现一般于术后7～10 d 出院。术后第30 天开始恢复正常饮食(少食多餐)。

本研究中，患者均于术后1 个月内予以胃黏膜保护剂，并长期口服钙片、复合维生素。2 例出现轻度反酸，加用胃动力药后缓解。1 例术后2 个月出现吻合口溃疡，经质子泵抑制剂+粘膜保护剂+胃动力药物三联治疗后治愈。发生粘连性肠梗阻1例，经保守治疗后病情好转。住院及随访期间未发现吻合口漏、消化道出血、吻合口狭窄、切口感染等并发症，术后患者无明显进食困难、低血糖、厌食及营养不良症状。

2.2 血糖及体重的变化 血糖及餐后血糖于术后3 个月开始明显下降(P ＜0.05)。本组未单独研究肥胖患者的体重变化，体重及体重指数在术前及术后未出现明显变化(P ＞0.05)。见表1。术后6 个月，26 例治愈(治愈率81.25%)，完全停用降糖药物;4 例改善(改善率12.5%)，均停用胰岛素，口服降糖药即可控制血糖;2 例无效(无效率6.25%)。总有效率(治愈+改善)达93.75%。

2.3 糖尿病相关检查的变化 胰岛素释放试验等指标术后6 个月与术前相比明显下降(P ＜0.05)。见表2。

表1 患者手术前后血糖及体重的变化(±s)

表1 患者手术前后血糖及体重的变化(±s)

* P ＜0.05 vs.术前

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表2 糖尿病相关检查变化(±s)

表2 糖尿病相关检查变化(±s)

* P ＜0.05 vs.术前

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3 讨 论

糖尿病系胰岛素分泌或(和)作用缺陷导致的以高血糖为特征的一组慢性进展性代谢性疾病［1］。糖尿病一直被认为是慢性内科疾病，只能用药物控制，不能治愈。Friedman 等于1955年即提到胃次全切除术后患者出现低血糖的状况，但当时并未引起重视。直至1982年Hussain 等［2］报道了胃旁路术可改善糖耐量水平后，人们才开始关注并研究糖尿病的外科治疗，相关基础研究逐年增加。随着腹腔镜微创技术的发展，更多的糖尿病患者开始接受腹腔镜Roux-en-Y 胃转流术，为糖尿病的外科治疗提供了宝贵的基础与临床资料。外科治疗后糖尿病的临床缓解率达77%～98%［3］。2009年美国糖尿病学会(American diabetes association，ADA)在2 型糖尿病治疗指南中首次推荐减肥手术是治疗肥胖症合并2 型糖尿病的重要措施。2009年9月29日欧洲第45 届糖尿病研究会年会确认，糖尿病已成为手术可治愈的胃肠道疾病。本研究中，糖尿病的治愈率达81.25%，总有效率(治愈+改善)达93.75%。

目前认为，糖尿病是在遗传性基础上加上不良生活习惯导致胰岛细胞功能受损，分泌胰岛素能力降低，胰岛素敏感性下降及胰岛素抵抗出现，从而导致血糖升高及一系列代谢问题。胃肠转流手术治疗2 型糖尿病的机制可能与以下因素有关:(1)胃转流手术后由于胃容积减少、食欲下降导致食物及热量摄入的减少，体重减轻是最直接的原因。由表1 可见，本组患者术后3 个月时血糖及餐后2 h 血糖下降已很明显(P ＜0.05)，而术后6 个月体重指数下降改变并不明显(P ＞0.05)，可见体重下降并非是血糖降低的唯一原因。(2)转流手术后十二指肠及近段空肠旷置，缺少食物刺激，胰液分泌减少，食物与胰液充分混合的时间延长，延迟碳水化合物吸收，导致餐后血糖降低。(3)激素的改变:旷置十二指肠及近段空肠后，餐后胃肠激素发生变化。血清Leptin 水平降低，而GLP-1、ghrelin 水平升高［4-5］。这些激素与胰岛素构成“肠-胰岛素轴”。目前已知的肠促胰岛素包括GIP、GLP-1 两种。GLP-1 是“肠-胰岛轴”中控制2 型糖尿病最核心的介导因子［5-6］。GIP 与GLP-1 两者促进胰岛细胞增殖，抑制胰岛细胞凋亡，减轻胰岛素抵抗等从而降低血糖。目前有两种假说分别为“前肠假说”与“后肠假说”。前者认为营养物质避开对胃十二指肠或小肠上段的刺激，减少“胰岛素抵抗因子”等物质的释放，这成为转流手术的主要依据。而后者则认为食物加快进入末段小肠，刺激诱导肠源性内分泌激素合成与分泌增加，促进胰岛素合成与释放，改善外周组织对胰岛素的敏感性。

选择糖尿病患者时，病程一般为5～10年，未出现糖尿病并发症，术前常规采用口服葡萄糖耐量试验，测定血清血糖、胰岛素、C 肽的浓度，以判断胰岛β 细胞功能。2 例无效的患者，病程分别为15年、17年，胰岛β 细胞功能较差，术后降糖效果较差。因此糖尿病晚期、胰岛功能衰竭，严重器质性疾病不能耐受手术，胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫，糖尿病病史＞15年或年龄＞70 岁，合并严重并发症等都是胃转流手术治疗糖尿病的禁忌证。

目前对于留用胃小囊的大小并无统一意见。本研究中留用的胃小囊体积为30～70 ml，患者控制血糖方面总有效率(治愈+改善)达93.75%，同时发现合并肥胖患者体重下降明显，而不合并肥胖患者体重无明显变化。Campos 等［7］认为，小胃囊的大小是影响胃旁路术后减重疗效的独立因素，而与血糖的控制关系不大。旷置十二指肠及空肠上端的长短是手术成功的关键，我们早期开展此手术时，旷置长度一般为75～90 cm。术后血糖下降并不满意，4 例血糖改善的患者，3 例即为此时期所行手术。此后将旷置长度延长至120～150 cm，治疗效果较好。对于吻合口的大小，同开腹手术原则，一般为1.5～2 cm，以降低术后吞咽困难、倾倒综合征等并发症发生率。

手术并发症包括吻合口漏、吻合口狭窄、胃肠道出血、切口感染、肠梗阻、倾倒综合征、营养不良等。手术成熟后并发症发生率低于3%［8］。由于胃容积缩小，术后进食少，术后长期并发症主要是营养不良，应指导患者术后饮食:禁食期间应予以足够的能量，术后1 个月内半流质饮食，1 个月后可予以普通饮食。以低糖、高蛋白饮食为主，少食多餐。术后可能出现贫血［9］、脱发、骨质疏松等营养疾病，与微量元素、维生素(如铁剂、维生素B12、钙剂等)缺乏有关，应适当补充。

虽然腹腔镜Roux-en-Y 胃转流术在治疗2 型糖尿病方面取得了较满意的疗效，但仍存在许多问题，如治疗糖尿病的机制尚未完全研究清楚，胃转流手术是否适于1 型糖尿病患者，术后胃肠相关疾病增加［10］，如肠绞痛［11］，如何减少这些并发症的发生均需进一步研究与解决。

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