胃前壁或后壁空肠吻合在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖合并2型糖尿病中的对比研究

韩晓东，杜贻豹，张 频

(上海交通大学附属第六人民医院，上海，200233)

近年发现，减肥手术在治疗肥胖症的同时，其伴随的2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)亦得到不同程度的缓解［1］。目前我国肥胖人群已超过6 千万，糖尿病患者达9 240 万［2］。自2004年开展首例腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)以来，由于其确切的疗效及良好的患者满意度，目前已得到国内学者的广泛认可［3］。LRYGB 术中胃空肠吻合时胃前后壁的选择对患者的影响有无差异仍不明确。本研究现对比分析胃前后壁空肠吻合在LRYGB 治疗肥胖合并T2DM 患者中的差异，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月至2013年8月上海市第六人民医院施行LRYGB 的80 例患者，其中女56 例，男24例;随机分为胃前壁组(n=40)及胃后壁组(n =40)，行随机对照研究。病例选择标准:(1)体重指数(body mass index，BMI)≥27.5;(2)男性患者腹围≥90 cm，女性≥85 cm;(3)糖尿病年限＜15年;(4)餐后2 h 血C 肽＞2 倍空腹C 肽;(5)餐后2 h 血胰岛素＞3 倍空腹血胰岛素;(6)排除内分泌原因导致的肥胖;(7)患者无心理疾病或心理疾病得到有效控制;(8)18～65 岁;(9)无主要器官功能严重异常，且能接受手术。本研究中患者18～65 岁，平均(40 ±11.3)岁;体重指数27.6～48.3 kg/m2，平均(40 ±11.3)kg/m2;均由同一术者施术。实验已通过我院伦理委员会批准。胃后壁组睡眠呼吸暂停综合征高于胃前壁组(P =0.03)，两组患者性别、年龄、BMI 及合并症(高血压、高血脂症)差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

* P ＜0.05

?

1.2 手术方法 术前患者通过连续加压装置皮下予以5 000单位肝素，以预防下肢深静脉血栓形成。术前预防性应用抗生素(头孢唑啉钠2 g)。气管插管全身麻醉后，腹腔镜手术采用5 孔法施术。(1)断胃:拨肝并显露胃底体部，距贲门3.0～5.0 cm 处用超声刀分离胃小弯侧系膜，进入小网膜囊，分离至胃后壁。切割吻合器从已分离小弯侧系膜离断胃体，制作容积约为30 ml 的小胃囊;(2)游离肠袢:距Treitz 韧带100 cm 处，切开对应空肠系膜，游离远端空肠;(3)胃空肠吻合:将远端空肠于结肠前上提至胃小囊处，超声刀切开空肠对系膜缘与胃小囊壁，置入切割吻合器，行胃前壁或后壁空肠吻合，放置胃管至胃空肠吻合口远端10 cm，关闭胃小囊与空肠残余吻合口，切割闭合器离断吻合口处近端空肠;(4)空肠空肠吻合:从胃肠吻合口向远端空肠测量100 cm 并标记，将空肠近断端牵引至标记处，分别于两肠段对系膜缘处做小切口，置入切割吻合器行空肠空肠侧侧吻合，吻合口长2.0～4.0 cm。不可吸收缝合线连续缝合关闭横结肠系膜裂孔与小肠系膜裂孔［4］。术中检测有无吻合口漏，于腹腔镜下通过腹部切口注入生理盐水淹没吻合口，再通过鼻胃管充气或注入60 ml 亚甲蓝;如发现吻合口漏，需于镜下间断缝合修复瘘口，并再次检测。

1.3 术后处理 术后施行标准化护理，包括围手术期抗生素(头孢唑啉1 g)24 h，连续压力装置皮下注射5 000 单位肝素，预防下肢深静脉血栓形成，并鼓励患者早期下床活动。

1.4 统计学处理 收集数据并进行组间结果的分析比较。连续的数据以平均值±标准差表示，并用方差齐性检验或独立样本t 检验比较。组间并发症发生率的比较采用Pearson卡方、Fisher 精确检验(SPSS 19.0)。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

80 例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹及围手术期死亡;术后随访3～52 周，平均(28. 0 ±7.4)周。两组患者术中失血量、手术时间、术后排气时间、进食时间及住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术中均未发生吻合口漏，术后并发症发生率(肠梗阻、吻合口瘘、倾倒综合征、出血、肺栓塞)两组相比差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组患者手术结果见表2，并发症见图1。

表2 两组患者术中及术后情况的比较(±s)

表2 两组患者术中及术后情况的比较(±s)

P ＞0.05

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图1 两组患者术后并发症的比较

3 讨 论

本研究中，手术中转率(0)、围手术期死亡率(0)、总体并发症(17.5%)、平均住院时间［(15.3 ±4.9)d］及术后6 个月(48%)、12 个月(57%)超重体重的降低水平与国内外文献基本一致。两组患者，除胃后壁组睡眠呼吸暂停综合征高于胃前壁组(P=0.03)外，其他术前资料(性别、年龄、BMI 及其他合并症)差异无统计学意义。术中失血量、手术时间及术后恢复时间差异亦无统计学意义。手术均由同一术者施术，表明胃空肠吻合时胃前后壁的选择对手术操作难度无明显影响，且胃前壁或后壁空肠吻合对患者肠道生理结构改变的差异不明显。

开放性胃旁路术，术后发生肠梗阻的几率为1.3%～4%，而LRYGB 术后发生率高达1. 8%～7.3%。其原因主要包括肠粘连、腹内疝、胃肠结石出血、嵌顿性腹疝或肠套叠［5］。粘连性肠梗阻多可通过保守治疗好转。如胃镜或造影发现胃肠吻合口狭窄引起的肠梗阻，可行吻合口球囊扩张至1.2～1.5 cm，可能需反复多次扩张;如发生肠－肠吻合口狭窄、小肠扭转成角且保守治疗无效时，应尽快手术治疗。本研究中，围手术期胃后壁组中1 例患者发生胃空肠吻合口梗阻，再次手术时探查发现由于胃空肠吻合时近端空肠顺时针方向扭转180 度引起胃空肠吻合口处狭窄，术后患者恢复状况良好，无其他并发症发生。

文献报道，LRYGB 术后胃肠吻合口漏的几率为0～4.3%［6-15］。最多见的部位为胃肠吻合口，占60%;肠－肠吻合口漏较少见，约占15%。吻合口漏仍是胃旁路术后引起死亡的主要原因，据报道占死亡患者的37.5%［9-10，14］。术后48 h 内发生瘘的死亡率高达6%～22%，被认为与手术操作不当有关;较晚发生的瘘与胃切缘缺血、吻合口血供差及张力大等有关，常见于手术5～7 d 后。漏出的消化液聚集在腹腔内可继发感染，引起腹膜炎，经引流或自行向邻近器官溃破从而形成胃囊－残胃瘘、胃囊－小肠瘘或胃囊－皮肤瘘。口服水溶性造影剂行上消化道造影检查见造影剂外溢，可做出诊断。如结合口服造影剂行腹部CT 检查可有效提高诊断率，可见左上腹腔游离气体，吻合口附近及脾周有造影剂聚积。此时根据患者情况予以穿刺引流或再次手术。如患者术后有明确的临床症状而CT 检查提示阴性，仍应积极行腹腔镜探查，以明确诊断。

吻合口瘘是LRYGB 最危险的并发症之一，可导致腹膜炎、感染性休克、多系统器官功能衰竭、腹腔囊肿、瘘管甚至死亡。因此，强调肥胖合并T2DM手术时应考虑选择最佳的手术方法，以减少此严重并发症的发生。许多因素可增加肥胖合并T2DM 患者LRYGB 术后吻合口漏的风险，包括局部因素(感染、供氧不足、组织缺血、张力缝合)、患者因素(老龄、男性、BMI ＞50 kg/m2、多个合并症)及手术因素(手术方法、技术水平、学习曲线)。吻合口张力过大也可导致局部组织灌注不足与缺血，诱发吻合口破裂。因此，不论经胃前壁抑或胃后壁空肠吻合，术中均应尽量减少吻合口张力，包括吻合口行减张缝合及术中分离网膜，以降低吻合口漏的发生。常规术中检测吻合口、创面出血、胃肠扭转、系膜裂孔关闭等情况，对于降低术中、术后并发症发生率及围手术期死亡率非常重要［16］。

总之，经验丰富的减重外科医生行腹腔镜胃旁路术是安全、可靠的，围手术期死亡率、并发症发生率低，住院时间短。为LRYGB 患者行胃空肠吻合时胃前后壁、后壁的选择对患者无明显影响。由于其他影响结果的相关因素未考虑在内，结果可能存在偏倚，因此尚需进一步前瞻性随机对照试验研究。本研究未将影响结果的其他因素，如年龄、合并症等考虑在内，限制了结论的可靠性，因此，我们应设计足够的样本量并收集更多的数据以减少潜在性偏倚。

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