中医治疗糖尿病视网膜病变概况

唐国芬，王东华，刘 畅，刘海英，王瑞霞，李宏杰

(1.河北联合大学，河北唐山 063009;2.承德医学院附属医院;3.中国人民解放军第266医院)

(中医中药栏目编辑:张 健)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最常见的并发症之一, 属于中医“消渴目病”范畴，相当于中医学的“视瞻昏渺”、“萤星满目”、“血灌瞳仁”、“暴盲”等，《证治要诀》有“三消久之, 精血既亏, 或目无所见, 或手足偏废”之说。临床上可分为增生性与非增生性两类改变,非增生性DR对视功能的危害相对较小,增生性DR多伴有严重的视功能损害。因此，预防及治疗DR在糖尿病的治疗过程中就显得尤为重要，现将近年来中医药治疗DR进展综述如下。

1 病因病机

目前，大多数学者认为DR的发生为肝肾阴虚,阴亏燥热,耗精灼液,血稠成瘀,脉络不通,精气不能上荣于目而致。气阴亏虚是本(可病及五脏),气滞血瘀是标，DR病变的发生与发展是由阴虚至阴阳两虚逐步转化的过程,且血瘀贯穿始终[1-3]。

2 辨证分型论治

中华中医药学会推出的《糖尿病中医防治指南》[4]将DR分为三型:⑴气阴两虚型:选方:生脉散合枸菊地黄丸加减;⑵肝肾亏虚型:选方:六味地黄丸加减;⑶阴阳两虚型:选方:左归丸。

董彦敏等[5]将DR分为六型:⑴阴虚燥热型:选方:白虎加人参汤;⑵胃热伤阴型:选方:玉女煎合增液汤;⑶肝肾阴虚型:选方:养阴明目汤;⑷气血亏虚型:选方:金匮肾气丸;⑸瘀血阻络型:选方:归脾汤;⑹脾肾两虚六型:选方:补阳还五汤加减治疗。

姚芳蔚[6]将DR分为四型:⑴阴虚燥热型:选方:玉女煎合增液白虎汤;⑵气阴两虚型:选方:二冬汤、增液汤合生脉散加减;⑶肾虚液少型:选方:增液汤合六味地黄汤加减;⑷脾肾两虚型:选方:金匮肾气汤合附子理中汤加减。对于早期出血，及视网膜新生血管较多的选加凉血止血药;出血时间较久而未见继续出血的，选加止血化瘀药;出血久不吸收，以及玻璃体积血时间较久的，选加理气活血化瘀药。

谷启全[7]将DR分为三型:⑴热入血分、迫血妄行型:选方:清营汤与蒲黄汤加减;⑵肝郁气滞，湿热瘀阻脉络型:选方:逍遥散与祛瘀汤加减;⑶久病气阴双虚，伴痰瘀互结型:选方:血府逐瘀汤与加减驻景丸加味。

王万林等[8]将DR分为三型:⑴阴虚燥热型:药用生地黄、玄参、麦冬、生石膏、知母、天花粉、甘草;⑵肝阳上亢型:药用枸杞子、菊花、草决明、钩藤、牡蛎、青葙子、葛根、生地黄;⑶气阴两虚型:药用黄芪、生地黄、葛根、山药、枸杞子、女贞子、菊花、黄精。

吴丹巍等[9]将DR分为三型:⑴阴虚型:基本方加黄精、山药、沙参、生地黄、麦冬、枸杞子);⑵气阴两虚型:基本方加黄芪、白术;⑶阴阳两虚型:基本方加巴戟天、淫羊藿，并随眼底出血、渗出情况随症加蒲黄、益母草、丹参、淮牛膝、茯苓、薏苡仁、穿山甲等药。

3 专方论治

以经验方治疗DR，临床也较为多见。罗恒等[10]自拟降糖愈目汤，药用黄芪、天花粉、玉竹、茯苓、生地黄、生石膏、赤芍、竹叶、麦冬、当归、丹参、茜草、小蓟,并联合递法明片治疗DR患者47例,总有效率达66%。徐新荣[11]自拟二至明目胶囊(女贞子、墨旱莲、山药、山茱萸、葛根、牡丹皮、三七、泽泻等)治疗肝肾阴虚、瘀血阻络型早期糖尿病视网膜病变取得显著效果。对DR后期之阴虚血瘀证，黄云飞[12]应用血府逐瘀汤治疗70例,总有效率63%。陈建军[13]也使用此法治疗患者68例，总有效率达83.33%。魏冠男等[14]用益阴活血明目汤(熟地、山茱萸、淮山、丹皮、茯苓、大蓟、当归、川芎、赤芍、田三七、黄芪等)治疗糖尿病性视网膜病变52例3个月，总有效率为94%。孙河等[15]自拟达明饮(由三七、枸杞子、生地黄、黄芪、黄精等药物组成)对42例 DR患者进行治疗,结果表明,非增值期总有效率为90%,增殖期总有效率为65%。钟瑞英[16]用滋肾通窍饮(女贞子、菟丝子、柴胡、香附、石菖蒲、田七、丹参、北黄芪、太子参、茯苓等)治疗糖尿病视网膜病变,疗效确切,且副作用少。何伟珍等[17]给予DR患者口服复方血栓通胶囊，结果表明:口服复方血栓通可改善高血糖引起的视网膜血流量的变化，从而改善因微循环异常所致的视网膜病变。柯向梅等[18]自拟复明散,清热生津、活血通络、清肝明目,药用天花粉、山茱萸、鬼箭羽、红花、密蒙花、桑叶、菊花、蝉蜕、木贼等,总有效率为61.26%。

4 分期论治

郑军[19]将增殖型DR分三期论治,早期用丹栀逍遥散加减,药用牡丹皮、山栀子、生地黄、赤芍、柴胡、白茅根、小蓟、生蒲黄、三七粉、仙鹤草、水牛角、茜草、土茯苓、土大黄、薄荷等;中期药用生地黄、赤芍、牡丹皮、知母、黄柏、女贞子、旱莲草、生蒲黄、炒蒲黄、三七粉、香附、牛膝、茜草、当归、柴胡、葛根、花蕊石、白及、血余炭等;后期方用杞菊地黄丸合桃红四物汤加减,药用生地黄、熟地黄、枸杞子、菊花、山茱萸、山药、茯苓、黄精、桃仁、红花、当归、丹参、石斛、白术、牡丹皮、地龙、决明子、葛根等。观察期1年,其中显效7只眼,有效18只眼、无效13只眼,总有效率65.8%。刘文华等[20]观察本病非增值型,认为以气阴两虚、脉络不利型和气阴两虚、脉络瘀阻型为多见,前者多为I-Ⅱ期,常用生脉散合杞菊地黄丸加减;后者多为非增值型或非增值型向增殖型发展阶段,眼底病变属于Ⅱ或Ⅲ期,常用生脉散合六味地黄丸加减。对于眼底病变属于Ⅲ-Ⅳ期、眼底出血量多，甚至玻璃体出血者,可用生蒲黄汤加减。对出血静止期以活血化瘀为主,常用桃红四物汤加减。对增殖期为阴损及阳、血瘀痰凝者,治以活血逐瘀、软坚散结,方用补阳还五汤酌加穿山甲、瓦楞子、浙贝母、海藻、昆布、三七、生蒲黄等。对阴阳两虚、痰瘀互结者,常用右归饮为基础方,选加太子参、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、当归、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。

5 针刺治疗

针灸治疗是中医治疗本病的特色之一。针刺降低糖尿病视网膜病变患者之血糖的机理是针刺刺激胰岛细胞受体对葡萄糖的敏感性，从而控制糖尿病。刘学敏[21]采用针刺双侧睛明、太阳、神庭等局部穴位配合曲池、三阴交、太溪、血海、足三里等远端穴位同时服用自制的镇衄汤治疗DR60例,总有效率达90.0%。宋艳敏等[22]采用针刺足太阳膀胱经的攒竹穴和奇穴太阳穴并进行葛根素眼周穴位的注射，有效率达88%。现代研究证实，葛根具有扩张血管，改善血液循环的作用，对视网膜组织缺血缺氧有保护作用[23]。

6 激光治疗配合中药

激光光凝使视网膜微血管瘤和扩张的毛细血管闭塞,并破坏部分相对缺氧的视网膜组织,使残留组织的缺氧状态得到缓解,从而改善视网膜氧供,减少新生血管生长因子的分泌,使之不再产生新生血管,从而达到保留黄斑区有效视力的作用。但也具有一定的危险性,易加重术前已有的黄斑水肿及术后继续出血等。徐新荣等[24]采用光凝结合中药治疗糖尿病性黄斑水肿，治疗结果显示，光凝联合中药治疗组视力改善明显，黄斑水肿吸收较快。宋毅等[25]应用六君子汤加味联合激光治疗30例,总有效率为91.2%,与单纯激光治疗组比较存在显著性差异。

7 评价与展望

中医治疗本病的方法主要还是依靠辨证论治,但各医家的辨证依据及分类方法差异较大，但也有相同之处。在临床报道中，很多医家的辨证都包括气阴亏虚，瘀血阻络的内容，阴虚燥热一方面煎熬营血,血液黏滞,血流瘀缓;另一方面直接上灼目络而致眼底出血,形成瘀血;气虚推动无力,不能载血畅行，血液在局部停留瘀积甚至破络而出[26]。史艳峰等[27]强调重视整体辨证和局部辨病的结合是治疗糖尿病视网膜病变的关键,治疗糖尿病视网膜病变要先考虑:阴阳两虚是其本,瘀贯其中是其标。我们也认为治疗上应抓住阴津亏虚之本、燥热瘀血之标,根据患者各种症状、体征及实验室检查的项目等仔细辨证,采取滋阴清热、益气养血、活血通络之法。

将气阴亏虚，瘀血阻络作为该病的主要辩证基础来指导治疗，临床报道已很多见，疗效是确切的，但在动物实验及实验室观察上的报道却较少，需要制造适宜的动物模型，并进行中医药治疗，然后观察视网膜各类细胞因子的表达情况，从现代医学角度研究中医中药在治疗糖尿病视网膜病中的作用。

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