微创经皮钢板内固定术应用于肱骨近端骨折的治疗

唐亚辉，邹士东，吾路汗·马汗，谢增如

肱骨近端骨折(proximal humeral fractures,PHFs)近年来发病率逐年增加，因骨质疏松等原因老年患者占大多数。而高能量损伤机会的增加使得多数PHFs更加复杂，治疗方式也需谨慎选择。肱骨近端骨折的治疗,需考虑多种因素，如骨折特性、患者年龄、患者骨的质量、患者的需求、手术技术限制、术后康复治疗等，故对复杂的肱骨近端骨折，尚无一种完全确实可靠且为大多数学者接受的最佳治疗方法。近年来BO(biological osteosynthesis)理念的提出与认识[1]，以保护患者内生态稳定及骨折稳定可靠来促进术后恢复和确保早期康复锻炼，微创技术的应用越来越得到广大骨科医师的认可，并越加广泛地应用到肱骨近端骨折手术治疗中。

1 MIPPO技术的概要

微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)自报道后逐渐广泛应用于四肢骨折。与此同时，加压接骨板也在向生物学接骨板转变。经典AO原则强调骨折解剖的重建，骨折的绝对稳定，术后的康复锻炼。但骨折复位后其稳定性来源于接骨板和骨的摩擦力，而骨折的生物学因素未得以重视。MIPPO技术则在此基础上重点考虑骨折端内生态的保护，目前核心特点为避免骨折端的直接暴露，保存骨折碎片的活力，复位后以长生物学接骨板桥接固定，最大程度保护骨折端及周围组织的血液循环，为骨折的愈合提供了良好的生态环境，对经典AO原则进一步发展和补充。

2 MIPPO技术于肱骨近端骨折的应用

2.1肱骨近端骨折的分型和治疗 PHFs包含由肱骨头向下，大、小结节，直至肱骨外科颈部位的骨折[2]。PHFs分型多使用AO/ASIF分型和Neer分型。前者较为复杂，后者临床应用广泛，Neer分型将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节、肱骨干4部分； 成角45°或错位>1cm被认为是移位，以此分为4种类型。PHFs的治疗方法主要可分为非手术治疗和手术治疗。一般认为，简单的如一部分骨折等采取非手术治疗，而余复杂骨折需手术治疗。手术治疗多为各种形式的内固定，可分为髓内钉、经皮穿针固定、锁定钢板固定、关节置换术等。最近，角稳定、肱骨内侧柱的重视、反肩关节置换技术等也逐渐发展。现今每种手术方法都有其优劣，故需对PHFs行进一步检查、认识和了解，如培训等[3]，在术前做准确的评估，对患者个性化选择性治疗[4]。

2.2MIPPO技术的适用 MIPPO技术采用生物学接骨板与微创操作结合，其应用于PHFs，需对之行准确的术前检查和评估。锁定钢板的支持，使得大多数二部分、三部分甚至一些四部分肱骨近端骨折都可以考虑MIPPO技术，还需排除其他无法使用微创手术的情况，如开放性骨折，合并重要血管、神经损伤，小儿骨折等。对于有些三、四部分骨折，还应考虑暴力因素评估骨折碎裂程度、肱骨头血供情况，周围软组织等损伤情况，同关节置换术、切开复位内固定术等进一步评估、选择治疗方案[5]。

2.3MIPPO技术手术 MIPPO技术与传统手术的不同在于手术的入路、钢板的放置以及术中操作等。传统切开复位内固定术多选择胸大肌-三角肌入路，而MIPPO技术采用经三角肌入路[6-7]。前者适用于切开复位，术野暴露明显，利于操作，后者采用微创切口，减少对组织血供进一步剥离损伤，但术野隐蔽，手术操作技术要求高。

2.3.1手术方法： 患者取“沙滩椅”体位，颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，选取前外侧肩峰下小切口，显露三角肌并钝性分离，避免分离过长损伤腋神经，暴露肱骨头及骨折端，清理肱骨断端，并采取各种方法辅助间接或直接复位。复位满意后予以合适接骨板紧贴骨面插入，接骨板置于结节间沟后缘0.5～1cm，避免损伤旋肱前动脉； 上端低于肱骨大结节上缘0.5～0.8cm，以避免术后肩关节撞击。若关节内骨折,需切开解剖复位骨折块。在骨折复位和微创下放置钢板时,要熟悉解剖位置,避免损伤重要的血管和神经,在肱骨近端插入钢板时,尤其是在肱骨近端合并上段肱骨干骨折使用长型钢板时，钢板需要压着肱二头肌长头健的后缘，至三角肌的前缘，不宜偏后，以防止损伤桡神经[8-9]； 在接骨板远端，三角肌止点前作适当纵行3～4cm接应切口暴露钢板远端螺孔，分别于近端、远端拧入3～4枚适当长度锁定螺钉，其中近端可根据肱骨近端骨折碎裂及骨质疏松情况适当增加1～2枚螺钉。若有肩袖撕脱损伤情况，可将之固定缝合于接骨板的缝合孔上。关闭切口。

2.3.2术中注意事项： 操作应仔细，并注意肌肉及骨与软组织的分离，避免过多、过深的剥离损伤重要神经及血管。张耀东[10]对肱骨近端MIPPO技术手术安全区进行解剖学研究，发现成年男、女大结节顶点与腋神经上缘的距离为(3.9±0.3)cm以及(3.1±0.2)cm，建议考虑性别差异，根据大结节位置来估计腋神经位置，牵拉三角肌时也应避免器械插入过深损伤腋神经。PHFs的手术治疗应尽量恢复其正常解剖结构，如肱骨颈干角，内侧皮质等，但因MIPPO特点复杂的三、四部分PHFs多无法解剖复位。近年来，肱骨近端内侧皮质的重要性被逐渐认识。曾浪清等[11]发现在锁定钢板应用于PHFs，术中重建内侧柱支撑、骨折良好复位不仅能使肱骨头得到有效的支撑，预防术后肱骨头内翻及内固定失败，而且术后能取得满意效果，但肱骨干骺端内侧是否粉碎性骨折影响内侧柱皮质重建的成功率，粉碎性骨折与非粉碎性骨折重建率分别为30%和78.9%。重建的标准[12]为： (1) 肱骨干骺端内侧非粉碎性骨折且解剖复位； (2) 肱骨干内侧骨皮质与肱骨头骨皮质相接触并“嵌插”； (3) 至少有1枚斜向锁定螺钉置入肱骨头内下区软骨下骨(距关节面5～8mm)处 。相反，不符合上述任一标准即为未重建。Jung[13]对于恢复肱骨颈干角及内侧重建也有类似报道，认为颈干角复位<110°或缺乏内侧支撑是功能结果不佳的重要因素。此对于MIPPO技术的适用范围提供了参考，也提供了减少术后不良预后的途径。

2.4接骨板的选择 锁定钢板是目前MIPPO技术常用的接骨板，其成角稳定性可用于骨质疏松骨折、粉碎骨折； 内固定支架作用使钢板不贴近骨膜可以保护骨的血供； 解剖型设计、边缘圆顿，便于贴覆及插入，避免损伤； 缝合孔设计可使术中克氏针、缝合线等穿过固定； 肱骨头固定螺钉三维发散设计，提高内固定抗拔出能力及固定稳定性。这些优势使得锁定钢板适用于微创内固定。现多使用肱骨近端锁定钢板(LPHP)和肱骨近端内锁定系统(PHILOS)，后者考虑肱骨近端三、四部分骨折，基于前者基础上，将近端特殊孔增加至9个，钢板长度也适当向肱骨干延伸可供多种选择，更适用于肱骨头部的固定以及向肱骨干的劈裂骨折。微创技术与锁定钢板的结合减少了并发症的发生，已有较多文献证实了LPHP/PHILOS应用MIPPO技术治疗PHFs的效果[9，14]。而新型S3肱骨近端锁钉钢板系统因其螺钉为无螺纹钝头，可起到三维软骨下支撑作用，具有较好的固定效果，也广泛应用于临床[15]。

2.5并发症的发生 经过临床研究[7，9，14，16]，发现MIPPO技术具有操作时间短，切口小，肌肉等组织分离少，出血少，生物内固定等特点，但仍不可避免出现各种并发症，如杨国勇等[9]、刘杰等[16]报道出现了神经损伤，其他如术后肩关节撞击综合征,骨折延迟愈合或不愈合，复位丢失、螺钉切割、肱骨头坏死、损伤性骨化、肌肉萎缩等并发症虽少有报道，但仍有发生可能。而较多文献如刘杰等[16]通过临床数据证实：MIPPO技术较传统切开复位并发症发生率明显降低，具有明显优势。对于并发症的发生，韦盛旺等[17]研究认为： 影响锁定钢板治疗PHFs术后并发症的主要因素是内侧皮质缺损及肱骨颈干角复位不佳进一步强调了内侧皮质及解剖复位的重要性。故需对肱骨近端解剖、骨折愈合、生物力学分析等基础研究，以及MIPPO技术的适应范围、操作技术等进一步深入研究认识，以减少并发症的发生率。

3 MIPPO技术治疗老年患者肱骨近端骨折

老年患者因年龄、骨质等，传统切开复位内固定有较多风险，而MIPPO技术较传统手术相比，具有手术时间短、软组织损伤小、无菌性坏死概率低、螺钉穿出概率小等优点[18]。邵钦等[7]认为： 因老年人三角肌松弛，易于钝性分离，便于术野暴露； MIPPO技术本身手术创伤较小、出血少，注重保留骨折端血供，手术时间短，减少了麻醉、手术创伤及骨折不愈合的风险； MIPPO手术入路使今后内固定装置取出时暴露困难，且锁定螺钉冷焊接等问题也增加了取出难度，但临床上老年人一般无需再次取出内固定装置，避免二次手术； MIPPO技术采用肱骨近端锁定钢板，钢板设计不断改进，对于肱骨头的固定更加稳定，适用于骨质疏松患者，且钢板螺钉支架系统较传统钢板注重对骨膜的保护，因而老年患者更适宜使用MIPPO技术。

4 MIPPO技术的补充

MIPPO技术坚持了微创治疗的理念，以最小组织创伤和满意复位内固定获得较好的预后，但同时还有较多缺陷，因此不少学者在此基础上进行不断完善。随着对肱骨内侧柱结构的认识，其对预后的重要性越发显著[19-20],但骨质疏松严重和内侧粉碎者多较难重建，尤其是MIPPO技术较少的剥离和暴露。江红卫等[21]证实了人工骨在复杂PHFs锁定钢板应用中的疗效，王照晖等[22]以微创PHILOS钢板结合可注射人工骨治疗高龄PHFs患者获得了满意效果。伍燕臻和黄承夸[23]发现术前使用降钙素治疗5～7d可以改善PHFs患者术后Neer评分，但其机制及其他作用尚需进一步研究。手术治疗后续离不开康复与锻炼。现今对于骨折愈合及康复锻炼认识的不断增加，此方面也在不断研究，文献[24]表明合理的护理及康复锻炼，对于PHFs术后的预后有较多益处，但具体方法仍需进一步探讨。

5 小结

MIPPO技术将众多最新理念融于一身，拥有较多的临床研究表明其优势，但因每个患者损伤程度不同，病情不同，且MIPPO技术性要求高，并离不开接骨板和其他补充治疗的支持，各种并发症发生率仍较高。如何依据个性化处理，如何进一步提高操作精确度，如何改善患者骨质情况，如何再行完善内固定的稳定性，如何再进行其他补充支持及对还需取出置入物再次手术与微创本身的矛盾等，尚需再行研究解决。而随着手术技术的成熟，内固定材料的不断创新与完善，以及对肱骨近端解剖特点和骨折愈合过程的更深认识，合理的护理及康复锻炼方法的规范，MIPPO技术于PHFs治疗中的应用也将有新的进步。

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