损害控制外科在胸部创伤外科领域的应用

张卫东，史宏灿

Rotondo等[1]于上世纪90年代初提出了损害控制外科(damage control surgery,DCS)的概念，是近30年创伤外科领域的重大进展之一，目前已成为严重创伤救治领域的一项极为重要的治疗原则，其核心理论主要是“创伤三联征”，即严重创伤后的低体温、消耗性凝血障碍、代谢性酸中毒。具体主张的实践是对严重创伤后的危重患者采取分3阶段处理的策略，即初期行针对性的简化手术、术后重症监护行复苏治疗、适时再计划行确定性修复重建手术[2-3]。一些资料表明，采用损害控制外科理念处理严重创伤患者，较之前直接初期确定性手术，患者可大幅提高生存率，减少并发症[3]。

损害控制外科新理念在腹部创伤[4]、骨创伤[5]、颅脑创伤[6]以及泌尿系创伤[7]中已开始广泛的应用，但其在胸部创伤外科领域的应用相对缓慢，不过近来已有部分国内外专家学者开始探讨运用此理念提高胸部创伤患者的生存率、减少创伤后并发症的发生，并已取得了一些成就[8-9]。本文就损害控制新理念在胸部创伤的应用进行综述。

1 胸壁损伤

胸壁损伤主要包括胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸骨骨折以及脊柱损伤等，是最常见的胸部创伤[10]，其中肋骨骨折所占比例最高，可达40%～60%[11-12]。连枷胸是因多根多处肋骨骨折而致使局部胸壁失去肋骨支撑软化而出现反常呼吸的一种较严重的胸部创伤，是胸壁损伤的处理重点，损害控制理论的应用可提高连枷胸患者生存率，减少住院时间。连枷胸患者多合并血气胸，伴发钝性心脏损伤、气管支气管及胸内血管的损伤，甚至伴发头颅损伤、腹部损伤及四肢脊柱骨折[13]。对于连枷胸的治疗，主要包括胸壁固定和肺挫伤的处理。早期多使用一些通过牺牲通气功能、缩小肺容量的外固定方式，如宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带固定等，因这些方式将增加患者肺部感染和肺不张等并发症的发生，而逐渐被淘汰[14]。目前手术内固定治疗胸壁浮动改善患者呼吸循环功能被越来越多的医师所接受，手术内固定效果肯定，可明显减少并发症及住院天数。不过严重多发伤的患者常伴有因大量失血导致的低容量性休克、可能存在的“致死三联征”以及伴发的其他致命伤需处理，因此行肋骨内固定术时机的选择尤为重要，否则不仅难以获得理想的治疗效果、缓解患者症状，反而会增加患者死亡率及并发症的发生。国内专家高劲谋等[8]通过回顾性分析187例发现，按照损害控制原则，早期暂时肋骨悬吊牵引外固定，优先处理致命合并伤和纠正休克，待患者生命体征稳定后，再手术行肋骨骨折内固定术，可明显提高患者生存率和减少并发症，又可避免因单纯悬吊牵引所致的长期卧床及其所带来的一系列并发症。对于严重胸壁损伤(包括开放性损伤)患者可暂时采用损害控制理念先有效控制疼痛、简化剖胸处理致命性胸部损伤和暂时性关胸，待患者呼吸循环功能稳定、休克得到纠正等重症监护复苏指标改善后再行确定性手术或正式关胸，但相较于腹部损伤，仅少数胸部损伤暂不需行初期修复手术[15]。

2 肺部及其支气管损伤

肺部损伤包括肺挫伤、肺撕裂伤、损伤性湿肺、肺不张和液气胸等，也是胸部损伤中较常见的损伤类型，损伤严重者可进一步发展为急性肺损伤(ALI)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[16]，故及时恰当地诊断并处理肺部损伤对提高患者治愈率、降低病死率及并发症的发生有重要的临床意义。合并肺挫伤是胸部损伤的主要特征，是产生低氧血症、呼吸窘迫及继发肺部感染的重要因素，肺挫伤的病理改变为肺不张、水肿、渗出、充血和出血[14]。对于肺部损伤的治疗应尽量减少对患者的再次打击，维持或恢复肺功能，稳定呼吸循环，优先解除伴发的其他致命性损伤的威胁，动态检测患者的各项复苏指标。休克患者复苏时使用大剂量的等渗晶体液会加重损伤肺的渗出、水肿，加重患者的呼吸功能障碍，故损害控制理论提倡早期有效地控制等渗晶体液的输入、适当地应用胶体溶液补充损失的液体即可达到复苏的目的，同时又能较好地保护损伤肺[17]。肺损伤较重，或早期未能有效地控制损伤、修复肺功能，进而继发肺部感染，将明显增加治疗难度及预后风险，故早期使用呼吸机、纤维支气管镜等外源性干预措施对于保证气道通畅、及时复张损伤肺、治疗ALI 及ARDS[18]显得尤为重要，可为再计划的确定性修复手术积极创造条件，减少进一步的继发损伤。胸腔闭式引流在处理肺部损伤所致的液气胸患者中，可早期缓解症状，稳定呼吸循环，为患者腹部、脑部等创伤的救治争取更多时间，甚至可明显减少不必要的开胸手术。

损伤后所致的气管支气管损伤断裂病情隐匿、不易诊断，但其致死率高、危害较大，主要并发肺不张、张力性气胸及呼吸功能障碍等，故早期诊断异常重要[19]。纤维支气管镜是其主要诊断方式，另有资料显示"肺坠落征"是其胸部影像学特征。完全离断的气管应尽可能早期手术，促使肺复张、避免气管狭窄、继发感染及肺叶切除。Gabor等[20]发现当患者有呼吸循环、伴发其他损伤等严重并发症时患者病死率可高达71.4%，建议此时可用呼吸机暂代手术治疗待病情平稳后再行手术治疗。故对于因离断气管碎裂、创面不整齐、难以修复等病情复杂伤势较重的患者，甚至暂时无法耐受手术的患者可先行气管插管、远端气囊充气治疗或行支气管造瘘术，待患者生命体征稳定、度过危险期后再行确定性修复手术治疗，进而提高患者治愈率[21]。

而保护性液体复苏肺挫伤患者、胸腔闭式引流治疗液气胸、暂时性气管插管治疗支气管断裂等正是损害控制理念在肺部损伤救治中的体现。当然在创伤救治过程中，对于病情较严重、生命体征不平稳的肺裂伤、气管支气管损伤或者胸腔闭式引流量>200 ml/h持续3 h的患者仍应及时行急诊修复手术。

3 心脏血管损伤

多发伤的胸部创伤患者要考虑心脏血管损伤的可能，主要包括心脏挫伤、心脏血管撕裂伤及其所致的心脏压塞、心律失常、心肌梗死、心功能障碍、失血性休克等。随着院前急救水平和心血管外科技术的进步，最易死亡的心血管破裂伤的救治成功率在显著提高。由于心脏损伤本身的特殊性，入院时多数患者处于休克、濒死状态，应积极应用损害控制理论，一经诊断心脏破裂伤，就地抢救，避免再次搬动，而这往往也是抢救成功的关键[22]。对于存在心前区损伤又不能排除心脏损伤者，应适当放宽手术指征，对濒死患者行急诊室床边剖胸术(ERT)常可获得满意效果，对于未出现心脏压塞或休克的患者均应行心脏彩超动态观察，避免漏诊，延误治疗时机[23]。对于因胸部钝性伤所致的心脏挫伤，诊断较困难，因其无特异性的临床指征、缺乏理想的实验诊断标准。Sybrandy等[24]发现心肌肌钙蛋白I和Ⅱ对筛选心脏挫伤具有较好的敏感性，不过目前临床仍多结合心电图、生物学指标、心脏超声、核素扫描等指标进一步诊断心脏挫伤。对于心脏挫伤的治疗行动态检测、保护心肌的同时应重点防治可能发生的致命性心律失常及心功能衰竭。

主动脉及其分支的解剖位置较为固定，脆性较大， 易于破裂，故胸部钝性损伤时易致其血管损伤破裂，当破裂发生在心包内者能引起心脏压塞，发生在心包外者可引起胸腔内大出血，死亡率极高，仅约2%的患者能够到达医院[13]。其他大血管如肺动脉、腔静脉、无名静脉及其分支等也可因胸部锐性损伤致其破裂。对于大血管及其分支离断破裂的治疗，多行紧急开胸止血术。不过随着血管内外科技术的发展以及血管腔内修复术的提出，对于部分伴发其他严重并发症不能耐受开胸手术的患者，运用腔内修复术行血管内支撑物植入治疗血管损伤即可减轻开胸手术本身的二次损伤，又可减少因开胸修复损伤血管所引起的并发症胸主动脉瘤、截瘫等的发生，降低患者呼吸衰竭的发生，尤其对于伴发肺部挫伤的患者[25]。

4 结语

随着社会经济的发展，交通伤、高处坠落伤、工伤等逐渐增多，伴发胸部创伤的多发伤致伤力强、伤情重，其相关的救治也越来越受到重视。与其他部位损伤不同的是，多数胸部创伤如张力性气胸、进行性血胸以及心脏血管破裂伤等均需尽早明确诊断，行确定性修复手术，后期积极复苏和处理并发症。不过亦有部分胸损伤可采用损害控制理念先简化剖胸处理致命性损伤或暂时性关胸，经ICU复苏后待生理指标改善后再行确定性手术和正式关胸[26]。对于伴发严重腹部损伤、脑部损伤或者骨科损伤的胸损伤患者，运用损害控制理论恰当地选择治疗方式、手术时机、手术部位对于提高患者生存率，减少相关并发症的发生异常重要。由于小儿患者的生理代偿功能较差，在创伤后更易出现低体温、内环境紊乱、凝血功能障碍以及其他多发伤，故对于严重胸部创伤的小儿患者，应用损害控制理念先行给予患儿稳定呼吸循环、简易省时手术治疗，对患儿的预后恢复具有特殊意义[27]。

损害控制理念旨在控制创伤的进一步损害，维持患者生命体征的稳定，减轻不必要的医源性二次打击，进而提高患者生存率，是对危重创伤患者，特别是伴多发伤的患者在救治观念上的一大变革[28]。与传统的创伤救治理念有明显的不同之处，它更注重优先维持患者生理功能的稳定，待患者抗二次打击能力提高后，再行下一步确定性治疗，对于基层医院、缺乏条件的医院以及特殊时期(战时、灾难等)的创伤救治更具有指导意义[29]。当然，损害控制理念在创伤治疗过程中并不是一成不变，而是需要根据不同患者的临床特征制定具体的治疗方案，以最小的风险换取患者尽可能的病情缓解[30]。

然而，对于采用损害控制理论处理的患者多数需要实施2次或多次手术，不可避免地会增加诸如感染、切口疝、术后再次出血等并发症的发生，增加患者及其家属的心理和经济负担，这些仍然是限制创伤外科发展的一个制约点[28]。不过，随着微创介入、临床检验、手术技术以及重症医学水平的不断提高，因损害控制所致并发症的发生必将逐渐改善，创伤外科也必将因损害控制理念的运用而得到飞跃发展。

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