1例真性红细胞增多症患者行冠状动脉搭桥术的临床观察

张迎红，张 文

（1.武汉科技大学医学院 430065；2.武汉亚洲心脏病医院心外科 430022）

真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）是以红系细胞异常增殖为主的骨髓增殖性疾病，常导致形态和功能相对正常的红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）和其祖细胞在缺乏特异性刺激因素如促红细胞生成素等条件下的异常增生。由于PV患者血液黏滞度高，手术前后容易发生多器官栓塞而导致死亡，所以手术风险高，目前关于PV患者行冠状动脉搭桥术的报道较少，现将1例PV行冠状动脉搭桥术的临床观察报道如下。

1 临床资料

患者，女，53岁，因“间断胸痛19年，心慌10余年，头晕1个月”于2012年12月19日到亚洲心脏病医院住院治疗。患者自1993年开始间断无诱因发作胸痛，持续1h左右后稍缓解，但反复发作，可耐受，在当地医院诊断为冠心病，给予静脉用药（具体不详），胸痛发作减少。之后间断于活动时（骑车、快走）发作心慌，休息几分钟后自行缓解，未正规诊治。最近1个月患者无诱因头晕，伴恶心，在当地医院行心电图检查提示“窦性心律，前间壁心肌梗死？”，患者为作进一步诊治入住亚洲心脏病医院。

既往史：1998年因“胃溃疡、胆囊结石”行“胃大部切除术及胆囊切除术”；有“高脂血症、颈椎病”病史；多年前因右侧肢体活动障碍行头颅CT提示“脑梗死”，目前无后遗症。2012年6月诊断为“PV”，目前服用“羟基脲”，每天1片。

入院查体：体温（T）37℃，脉搏（P）80次／分，呼吸（R）20次／分，血压（BP）130／80mm Hg，神志清楚，口唇及皮肤红紫，颈静脉无怒张，颈软，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。心界向左扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部可见陈旧性斑痕，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾轻度增大。双下肢无水肿。双侧股动脉搏动对称、正常。生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

血细胞分析：WBC 15.81×109／L，中性粒细胞百分比（NEUT%）84.91%，RBC 7.134×1012／L，血红 蛋 白 （Hb）172.8g／L，PLT 432.8×109／L，红细胞比容（HCT）0.67L／L；肝功能：直接胆红素（DBIL）7.8μmol／L；电解质、血脂、肾功能、甲状腺功能、肌钙蛋白I、D－二聚体正常；空腹血糖（FPG）3.67mmol／L。腹部超声提示：脾脏增大；心脏彩超提示：左心房稍大、左心室扩大（LV 5.7cm），室间隔增厚，左心室舒张功能减退。胸片提示双肺未见实质性病变；头颅CT提示右侧额叶脑软化灶。动态心电图提示：（1）窦性心律；（2）房性早搏（24次）偶见连跳（1次）；（3）室性早搏；（4）心前区导联R波递增不良；（5）T波改变。冠状动脉CT提示：前降支、右冠状动脉病变（前降支、右冠状动脉闭塞）。冠状动脉造影提示：双支病变（LAD开口完全闭塞；RCA第一曲膝部以后完全闭塞）。2012年6月21日北京大学人民医院PRR检验报告单：JAK2V617基因突变检测阳性，基因型为G和T杂合子。

诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、双支病变、心脏扩大、心功能Ⅰ级；（2）高脂血症；（3）陈旧性脑梗死；（4）PV；（5）颈椎病。

治疗经过：患者入院后给予调脂稳定斑块、降低心肌氧耗、护胃、抑制心肌重构等治疗。定期复查血常规、凝血功能、PLT聚集功能等，酌情调整羟基脲剂量。2012年12月22日，血液科会诊建议：（1）α－干扰素（如因特芬、运德素等）300万 U／次，皮下注射，3次／周（先隔日1次），使用3～6个月；（2）羟基脲早1片、晚2片，持续2～3周，再每天2片持续2周，经常监测PLT聚集功能，维持在25%左右。2013年1月6日血常规示WBC 1.45×109／L，NEUT%34.83%，RBC 6.788×1012／L，Hb 171g／L，PLT 166.4×109／L，HCT 0.58L／L。提示 WBC低，RBC高。考虑WBC低为羟基脲、干扰素药物不良反应，停用羟基脲和干扰素。2013年1月11日考虑患者血液黏稠，加用速碧林、潘生丁治疗。2013年1月14日 患者双膝关节上方内侧皮下均可见各约1cm直径类圆形淤斑。淤斑可能与抗凝药有关，停用抗凝药。向患者交代血液高度黏滞，有发生栓塞的危险。

手术简要经过：2013年1月18日行手术，手术方式：CABG＊3LIMA－LAD SVG－D SVG－PDA（Off Pump）心脏表面临时起搏器安置术。术后注意观察胸腔引流量，心音变化，血压、呼吸、心电图、血氧饱和度、尿量等。患者术后心、肺功能差，病情重。治疗上给予镇静、呼吸机辅助呼吸、维护心功能、调整血容量、稳定内环境、抗感染（头孢曲松）及对症支持等治疗。

2013年1月27日查血常规示 WBC 13.21×109／L，NEUT%80.79%，RBC 5.075×1012／L，Hb 139.0g／L，PLT 1 294.0×109／L，提示PLT计数显著升高，加用波利维抗PLT治疗，并口服羟基脲，早2片、晚1片。

2013年2月1日患者未诉胸闷、心慌不适，一般情况好。患者出院，嘱其出院后注意休息，出院后继续治疗PV，预防桥血管堵塞等，继续观察患者病情变化。方案如下：（1）波利维1片，每天1次；拜阿司匹林100mg，每天1次，无消化道出血坚持服用至PLT＜300×109／L可停药。（2）α－干扰素300万 U／次，隔天1次，共3次；（3）羟基脲每晚2片、早1片，口服2d后改为早1片、晚1片，1周后复查血小板计数如降至450×109／L时改为每天1片，15d后复查如降至200×109／L停药7d，复查血常规，PLT计数升高再服用羟基脲每天1片，每月定期复查。

2 讨 论

国内外研究表明，PV有较高的JAK2V617基因突变检出率［1－2］，有研究表明，JAK2阳性患者血栓事件发生率较阴性者高［3］。本患者JAK2V617基因突变检测为阳性，同时合并有多器官的栓塞。该类患者有以下临床特点：（1）起病隐匿，进展缓慢。初期仅有头晕、头昏及轻度头痛等容易误诊。（2）血栓形成是主要并发症，最常见于四肢、脑及冠状血管，引起相应临床表现，其发病率为16%～63%。（3）出血倾向。由于血黏度高，组织缺氧，导致血管内皮损伤及PLT第3因子减少，常易引起皮肤黏膜出血如牙龈、鼻腔出血。（4）由于嗜碱性粒细胞增多，其内含有大量的组胺刺激胃壁细胞分泌胃酸增多，诱发消化性溃疡，且不易愈合。

本例患者病情严重，手术风险高，原因有：（1）该患者既有PV病史，又同时合并有冠心病、高脂血症、陈旧性脑梗死，由于血液黏稠度高，术中、术后易发生重要脏器栓塞（如脑栓塞、脑出血、心肌梗死、肺栓塞、胃肠栓塞等），术后桥血管堵塞风险较高。（2）患者既往有胃溃疡胃大部切除史，而冠状动脉搭桥术后需长期抗PLT板药物治疗，有诱发消化道及其他重要脏器出血的可能。（3）患者脾脏大，WBC低，PLT减少，PLT功能差，术后易并发重度感染、出血等风险。（4）患者冠状动脉血管病变重，血管条件差，手术远期预后差。（5）患者术中、术后易发生急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、多器官功能不全或衰竭，不可逆性肾功能损害行终生透析或肾脏移植、二次搭桥等，手术风险高。

既往报道，针对PV合并冠心病患者采用拜阿司匹林、硫酸氢氯吡咯雷片抗PLT聚集，低分子右旋糖酐抗凝，RBC单采术及羟基脲化疗等综合治疗，2周后患者胸闷、气促、胸痛症状消失［4］。关于此类患者采用冠状动脉搭桥术治疗的临床观察研究较少。研究表明，提高重症冠心病患者冠状动脉搭桥术的成功率，必须重视术前并发症的处理［5］，PV患者往往血液黏稠，国外有报道，对此类患者手术前虽然使用了肝素，但通过电子显微镜发现氧合器膜上有纤维蛋白和PLT沉积，因此应在术前抗PLT治疗［6］。另一项研究指出，术后为预防血栓形成，不能单用阿司匹林或联合氯吡格雷，应加上其他口服抗PLT药物如华法林［7］。通过对本病例的观察，针对合并有PV的患者在行冠状动脉搭桥术时应注意：（1）术前以调脂稳定斑块、降低心肌氧耗、护胃、抑制心肌重构治疗为主，同时使用抗凝剂和抗PLT药物，酌情调整羟基脲剂量，可联合使用干扰素，待血常规、凝血功能、PLT聚集功能恢复正常后方可进行手术。（2）术后以维护心功能、扩冠、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗为主，并联合波利维和拜阿司匹林，每周注意复查血象，根据PLT的数量酌情减少羟基脲的用量。

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