128排门静脉成像对门静脉高压食管胃底静脉曲张诊断的临床意义

范元军，郝建成，王立宇，胡国权，温 骞，庄荣鑫，李永海※

(1.芜湖市第一人民医院影像科,安徽 芜湖 241000； 2.安徽理工大学医学院临床医学系,安徽 淮南 232001)

门静脉高压是肝硬化失代偿期的常见并发症，脾大和门-腔静脉间交通支扩张是其常见的病理变化，而食管下段、胃底静脉曲张在门-腔静脉间交通中较常见，且易破裂引发胃肠道大出血，是造成肝硬化患者死亡的主要原因之一。因此，正确及时诊断食管胃底静脉曲张显得尤为重要。以往主要依靠胃镜检查，由于多排螺旋CT的无创伤、操作简单、可重复性强、可以获得高质量的图像等优点，使得CT门静脉成像(CT portal venography，CTPV)在肝硬化门静脉高压的诊断中应用越来越受到重视。本研究就CTPV显示门静腔静脉间侧支循环对患者病情的诊断及随访方面的意义进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年6月至2013年9月芜湖市第一人民医院临床诊断为肝硬化门静脉高压患者(门静脉压力>2.45 kPa)62例，其中男43例、女19例，年龄40～82(63±17)岁。临床表现主要为呕血、脾大、脾功能亢进、腹水等。所有患者均行多排螺旋CT及胃镜检查。

1.2检查方法 飞利浦Brilliance 128排256层CT机，扫描层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm；Extended Brilliance Workspace工作站；检查前口服白开水800～1 000 mL，增强扫描经前臂静脉注射非离子型造影剂碘海醇80～100 mL，碘浓度350 g/L；扫描延迟时间55～60 s；平扫及增强扫描静脉期范围均为从气管分歧部至髂骨翼水平，采用多平面最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)算法对门静脉系统进行血管三维重建，包括门静脉主干及其肝内分支、门静脉属支及其侧支循环。胃镜检查方法为插镜至十二指肠降部，观察胃底及食管下端。

所有病例的CTPV资料及胃镜检查结果均由4名主治医师回顾阅读并进行对比分析。

1.3统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对相关数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CTPV检查结果与胃镜检查结果比较，差异无统计学意义(表1)。CTPV显示为：门静脉主干增宽，胃左静脉直径>5 mm、胃短及胃后静脉扩张，主要表现为黏膜下团状迂曲的扩张血管，胃底静脉曲张则表现为迂曲状、结节状和瘤状，其中迂曲状为曲张的胃底静脉呈条索状，结节状为曲张静脉呈结节状，直径≤2 cm，瘤状表现为曲张的静脉呈直径>2 cm的类圆形静脉团，在冠状位和轴位都有很好显示(图2、图3、图4)。胃镜显示为蚯蚓串珠状或团状曲张静脉，表面呈现红色充血灶(图5、图6)。

图1 无食管及胃底静脉曲张 图2 患者男 57岁胃左静脉曲张

3 讨 论

肝硬化是一种以肝组织弥漫纤维化、假小叶和再生结节形成为主要变化的慢性疾病，各种慢性肝病的终末阶段可导致门静脉高压。当门静脉血流受阻，血液淤滞时，则致门静脉压力增高，门静脉高压可导致门-体侧支循环形成。但由侧支循环引起的持续性门静脉高压仍需两种前提：①内脏小动脉扩张伴随侧支循环形成，导致门静脉流入量增加；②经侧支循环的不全门静脉减压仍高于正常肝脏阻力[1]。增高的门静脉压力梯度源于对门静脉流量(肝内和侧支循环)的阻力增加和门静脉流入量的增加。门静脉高压是肝硬化失代偿期的常见并发症,正常情况下，食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在吻合，当门静脉血流受阻时，来自消化器官的静脉血不能进入肝内，大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管黏膜下静脉和食管周围静脉丛，再经奇静脉进入上腔静脉，于是形成食管和胃底静脉曲张。临床上，肝硬化患者食管黏膜下静脉由于曲张而变薄，易被粗糙的食物损伤或黏膜面发生溃疡或糜烂而破裂，引发胃肠道大出血，甚至导致患者死亡。

对肝硬化门静脉高压患者进行治疗前全面、正确评价门-腔静脉间侧支循环，对治疗及预后评估均有重要意义。以往对门-体间侧支循环形成的评价方法主要包括食管钡餐、CT、B型超声和胃镜等，但均仅能显示间接征象或显示侧支循环的一部分，价值有限。门静脉直接造影虽然可以显示门静脉、主要属支及与体静脉间侧支循环形成的情况，但此项检查为有创检查，其临床应用受限。应用多排螺旋CT门静脉血管三维重建的基本方法主要有MIP、容积重建和表面阴影重建3种。由于门静脉在增强后密度较低，为获得较清晰的血管图像，宜选用MIP法，而容积重建和表面阴影重建法所得图像噪音较大，不利于静脉血管的显示[2]。MIP法重建可满意显示门静脉及其侧支循环情况，对食管和胃底静脉曲张的显示与胃镜结果有良好的相关性[3]。

8排以上的多排螺旋CT机即可较容易地获得高质量的门静脉CTPV图像[3]。飞利浦Brilliance128排256层CT采用无摩擦气垫轴承，8 cm探测器螺旋扫描和高速旋转机架，最高转速达0.27 s，从而缩短患者的检查时间，减少运动伪影，同时大幅度减小患者接受X线辐射剂量，为多次检查提供可能，并能对患者随访提供影像依据。在CTPV上，食管胃底静脉曲张表现为黏膜下团状纡曲扩张的血管，在冠状位和轴位图像上均可清晰显示[4]，如图2、图3和图5。

本研究结果显示，CTPV对食管胃底静脉曲张的检出率略高于胃镜，可能与胃镜只能观察到腔内，不能显示腔外侧支循环有关。因此认为，CTPV对门静脉高压患者食管和(或)胃底静脉曲张的检出与胃镜有很好的一致性，且在显示腔外静脉引流血管方面具有优势。

综上所述，CTPV具有无创伤、操作简单、可重复性强、可获得高质量的图像等优点，避免了胃镜检查只能观察到腔内，不能显示腔外侧支循环，超声分辨率低及介入有创性的劣势，是显示门静脉高压食管及胃底静脉曲张有效的检查手段，对全面了解门-体侧支循环有很大帮助，显示出很高的临床价值和应用前景[5-6]。

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