硬膜外镇痛联合硫酸阿托品肌内注射的临床效果分析

张树英 郭兆君 王敏

分娩是指胎儿及其附属物从母体娩出的一种自然生理过程。影响分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素[1]。孕妇往往由于疼痛导致对分娩的恐惧，进而导致产程停滞、胎儿窘迫等，致自然分娩率降低，剖宫产率上升，所以分娩时疼痛带来的影响因素越来越受到重视。对产程适时的干预和恰当的处理，可以缩短产程，提高阴道分娩率，减少难产的发生。本文通过行连续硬膜外镇痛联合硫酸阿托品肌内注射干预产程的100例临床病例进行分析， 旨在探讨其是否能有效减轻分娩疼痛，加快产程进展，降低剖宫产率，而不导致不良妊娠结局。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年6月1日～2013年8月31日在本院产科住院待产孕妇中，足月妊娠，无经阴分娩禁忌证(并且除外有宫颈手术史、产道异常、明显头盆不称、胎儿宫内窘迫、胎位异常者)、头位初产妇412例，年龄20～35岁，孕周37～42周。

1.2方法 采取自愿的原则，宫口开1.5～2 cm 进行CIEA无痛分娩，宫口开大4～5 cm行阿托品0.5 mg肌内注射100例，作为研究组，100例未采用任何止痛措施顺其自然阴道试产作为对照组，两组孕妇的年龄、孕周、孕次等一般资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.1研究组 宫口开1.5～2 cm时，排除头盆不称、胎儿窘迫、羊水异常等情况者，由麻醉师选择L2～3或者L3～4硬腰联合穿刺，所用药物为舒芬太尼50 μg、罗哌卡因10 ml，加0.9%生理盐水至50 ml，蛛网膜下腔给药2 ml作为冲刺剂量，然后硬膜外腔留管持续镇痛，维持8～10 ml/h。宫口开大4～5 cm时硫酸阿托品0.5 mg肌内注射。进入第二产程后关闭止痛泵，以免影响孕妇屏气用力，同时观察产程进展情况，宫缩情况，进行持续胎心监护，了解胎心基线变化有无减速，同时了解宫缩强度，询问孕妇疼痛程度，如果宫缩乏力，可静脉滴注0.5%催产素， 调整宫缩至每10 min内宫缩3次以上，持续30～40 s，并且配备专业助产士指导孕妇正确屏气用力。分娩过程中正确记录宫口4～5 cm(即肌内注射阿托品的时间)至宫口开全时间、产时出血量和产后24 h阴道流血量以及新生儿 Apgar 评分、产后尿潴留等情况。

1.2.2对照组 自然或辅助催产方式进入产程后未采用任何止痛方法，但是出现潜伏期延长倾向时可以用地西泮、5%碳酸氢钠进行镇静、纠酸治疗，孕妇睡醒后仍宫缩乏力可行人工破膜、缩宫素加强宫缩，除无痛分娩术及阿托品肌内注射外，方法同研究组，连续胎心监护，记录宫口开大4～5 cm至宫口开全时间，观察项目同研究组。

1.3观察指标 观察两组孕妇分娩方式及分娩结局；观察两组孕妇有何不良妊娠结局。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件包，组间率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组资料显示分娩镇痛常见副作用为继发性宫缩乏力，研究组36例，发生率36%，对照组22例，发生率22%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。研究组与对照组比较，在胎儿窘迫、新生儿窒息、产后出血、产后尿潴留方面差异无统计学意义(P>0.05)。在产程进展方面，研究组明显快于对照组，80%患者在1 h内宫口开全。总之，连续硬膜外镇痛联合硫酸阿托品肌内注射能最大限度减轻孕妇疼痛，促进了产程进展，在剖宫产方面，两组孕妇比较，对照组剖宫产率为40%，高于研究组21%，差异有统计学意义(P<0.01)，说明分娩镇痛在一定程度上能够降低剖宫产率。

2.1两组产妇的分娩方式及分娩结局比较 见表1。

表1 两组产妇的分娩方式及分娩结局例[n(%)]

2.2两组孕妇宫口开大4～5 cm(即研究组肌内注射阿托品的时间)至宫口开全时间见表2。

表2 产程时间比较[n(%)]

3 讨论

3.1分娩疼痛产生原因 ①子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成内脏疼痛；②精神心理因素，如恐惧、焦虑以及对胎儿是否健康的担心等。

3.2分娩镇痛的好处 分娩疼痛可以说是大多数女性一生中经历的最疼痛的事情，孕妇往往出于对分娩疼痛感的恐惧，而选择剖宫产，一部分在临产以后因为无法忍受疼痛而要求剖宫产，导致无手术指证的剖宫产率高。分娩镇痛应用于临床可使孕妇在产程中能够享受到无痛或疼痛明显减轻，有利于阴道分娩，也降低了胎儿窘迫的发生率，在一定程度上降低了剖宫产率。

3.2.1罗哌卡因联合舒芬太尼连续连续硬膜外镇痛 低浓度只对感觉神经产生麻醉，对运动神经无影响，因此用药后孕妇疼痛感明显减轻或消失，从而得到充分休息缓解疲劳状态，得以使产程顺利进展，减少手术产率，研究组宫缩乏力发生率高于对照组，这可能与麻醉后疼痛感减轻，对垂体的刺激减少，导致催产素分泌减少有关，适当调整催产素能够恢复有效宫缩，所以产后出血方面两组数据比较差异无统计学意义[2]。

3.2.2阿托品为抗胆碱药物, 主要阻断 M胆碱受体,松弛内脏平滑肌, 能解除平滑肌及小血管痉挛,因此阿托品宫颈注射可使宫颈肌松弛,宫颈变软, 宫口易扩张,从而达到缩短第一产程的效果。

第十七届欧洲区域麻醉年会提出，理想的分娩镇痛必须具备以下特征：①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术的需求。作者所在医院采用CIEA联合阿托品肌内注射，对母婴不良影响小，易于给药，起效快，作用明显，可明显消除或缓解孕妇分娩过程中的疼痛，有利于产程进展，若出现剖宫产指证，无需二次置管，增加麻醉药物剂量可行剖宫产，术中患者无明显疼痛。

[1] 曹泽毅,郎景和,黄悦,等.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004:955-963.

[2] 徐华瑞,张雪芹,桑秀利.剖宫产术后硬膜外麻醉微量输入泵给药镇痛效果观察.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):704.