超声引导下及传统解剖定位下行深静脉穿刺置管术在血液净化中的比较

黄朝莉杨孟昌* 谷 粒胡 耀雷 敏徐秀蓉

（1 成都大学附属医院肾内科，四川 成都 610081；2 四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072）

超声引导下及传统解剖定位下行深静脉穿刺置管术在血液净化中的比较

黄朝莉1杨孟昌2* 谷 粒1胡 耀1雷 敏1徐秀蓉1

（1 成都大学附属医院肾内科，四川 成都 610081；2 四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072）

目的 探讨B超定位下与传统解剖定位下行深静脉穿刺置管术在血液净化治疗中的优劣。方法 选择100例行血液净化深静脉穿刺置管患者，随机分为两组，A组（50例）在B超定位下行颈内静脉穿刺置管术；B组（50例）在传统解剖定位下行颈内静脉穿刺置管术。观察：①穿刺及钢丝置入一次性成功率。②不良事件发生率。结果 A组患者穿刺及钢丝置入一次性成功率均高于B组；损伤动脉发生率、维持性血液净化治疗过程中深静脉管路血流量不足发生率、深静脉管路感染及堵塞并发症的发生率均低于B组（P＜0.05）。 结论 在超声引导下行深静脉穿刺置管术是一种快速准确、安全有效的方法，适用于需行血液净化治疗的患者。

B超定位；深静脉置管术；血液净化

血液净化是抢救和治疗急慢性肾功能衰竭、各种中毒患者的重要手段，深静脉置管术已广泛应用于临床血液净化患者。建立稳定、可靠的临时性血管通路是患者顺利进行急诊或短时血液净化的基本保证。常用置管方式有颈内静脉穿刺置管术、股静脉穿刺置管术。但静脉穿刺置管为有创操作，穿刺置管过程容易发生并发症或置管失败，给患者带来不利甚至非常严重的后果[1]。国外研究发现在超声引导下行深静脉穿刺置管能缩短操作时间、提高成功率并减少并发症发生[2]。本文就超声引导下与传统解剖定位下行颈内静脉穿刺置管术在血液净化中相比较，研究两种不同方法对血液净化患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择行血液净化需做深静脉置管的患者100例，年龄30～70岁，体质量40～70 kg，慢性肾功能衰竭68例，急性肾功能衰竭21例，各种中毒11例，留置时间2～113 d，平均（65±4）d。两组入选患者术前检查血常规及凝血功能。

1.2 穿刺方法：所有患者入室后连接心电监测仪监测心率（HR）、ECG、血氧饱和度（SpO2）与血压。采用德国GAMBRO有限公司的GAM-CATH深静脉穿刺导管，患者取仰卧位，头偏左60°，均选择右侧颈内静脉作为穿刺部位，常规消毒铺巾，消毒范围为穿刺点周围20 cm。所有患者随机分为两组，A组患者采用超声仪（SuperCart 240V，ZONARE，美国）的高频线性探头（9～12 MHz），探头涂上超声耦合剂后用灭菌塑料套包裹，平环甲膜首先找到搏动的颈内动脉，在其外侧可发现呈圆形或椭圆形的颈内静脉，其可随超声探头的压迫而发生形变（超声探头压迫下，动脉不会发生形变，从而可以分辨动脉与静脉），通过调整角度和扫描深度来获得清晰的颈内静脉横切面图像。采用平面外技术（out of plane，OOP），超声直视下使用中心静脉穿刺针与皮肤呈30°角度带负压进针，回抽到通畅的静脉血后固定穿刺针，放入引导钢丝，扩皮后通过引导钢丝置入中心静脉导管。缝合固定后留作血液净化使用。B组患者采用传统解剖定位经颈内静脉前路置入静脉导管，消毒铺巾后平环甲膜右移，摸到颈内动脉的搏动，采用5 mL注射器在胸锁乳突肌内侧缘颈内动脉外侧缘带负压进针，抽吸到静脉血后换中心静脉穿刺针进针，回抽通畅后置入引导钢丝，余同A组。

1.3 观察项目：①以穿刺针回抽到通畅的静脉血作为静脉穿刺成功的标准，并记录颈内静脉穿刺一次性成功率。②钢丝置入成功的一次性成功率。③穿刺过程中损伤到动脉的发生概率。④维持性血液净化治疗过程中深静脉管路血流量不足发生率。⑤维持性血液净化治疗过程中深静脉管路感染及堵塞并发症的发生率。

1.4 统计学处理：试验数据用 SPSS19.0软件包进行处理。计量资料用（）表示，采用方差分析；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较：两组患者性别、年龄、体质量、平均动脉压等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料

2.2 颈内静脉穿刺与钢丝置入一次性成功率的比较：两组患者在颈内静脉穿刺一次性成功率与钢丝置入一次性成功率的比较上， A组成功率高于 B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 颈内静脉穿刺与钢丝置入一次性成功率的比较

2.3 穿刺中发生动脉损伤、治疗过程中流量不足及感染等不良事件的比较：两组患者在动脉损伤发生率，维持性血液净化治疗过程中深静脉管路血流量不足发生率与维持性血液净化治疗过程中深静脉管路感染及堵塞并发症的发生率等不良事件的比较上有差异，A组患者不良事件发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者各种不良事件发生率

3 讨 论

深静脉穿刺置管术作为危急重症患者的抢救措施已广泛应用于急诊抢救、大血管手术、麻醉、血液净化、ICU静脉高营养及静脉穿刺输液有困难等多学科中[3]。深静脉穿刺置管术已广泛应用于血液净化患者，一个稳定、可靠的中心静脉导管是保障血液净化顺利进行的基础。深静脉穿刺可选择的血管主要有右侧颈内静脉，双侧股静脉等。由于股静脉导管固定与护理较为困难，易发生脱落、血栓栓塞、感染等，故本研究选用右侧颈内静脉穿刺置管。

人体右侧颈内静脉较为粗大，直径约为1.5～2 cm，与颈内动脉伴行，在环甲膜平面与颈内动脉分离较完全，但在患者平卧位时充盈不甚明显。而血液净化患者多为年龄大、血管条件差，这就造成了颈内静脉穿刺困难，穿刺过程损伤大，置管后并发症较多。因而本研究采用超声引导下颈内静脉穿刺术来规避穿刺风险。A组与B组相比较，A组在静脉穿刺一次性成功率上优于B组，差异有统计学意义，说明超声引导能极大地提高穿刺成功率，与文献报道相符合[4,5]。颈内静脉在平卧位时充盈较差，若静脉针不在静脉正中时会导致钢丝置入困难，同时有部分患者颈内静脉有静脉瓣的存在，若穿刺针离静脉瓣过近也会导致钢丝置入困难。反复置入钢丝会引起颈部血肿、血栓形成，静脉流量降低，术后并发症增多。A组患者在超声引导下进针与置入钢丝，可以保证进针点在静脉正中，且避开静脉瓣，保证了钢丝置入一次性成功率，优于B组，差异有统计学意义。

有文献报道[6-8]，反复静脉穿刺可以破坏医务人员消毒形成的无菌技术屏障，增加感染的发生率。血管解剖异常、血管充盈程度低，颈动脉搏动减弱、静脉壁塌陷、局部血栓形成以及患者肥胖都会造成解剖定位穿刺困难，需要反复穿刺，增加并发症的发生。超声引导下直视穿刺可以最大程度避免此类状况的发生，A组患者在动脉损伤发生率、深静脉管路血流量不足发生率、深静脉管路感染及堵塞发生率等方面均低于B组，差异有统计学意义。说明超声引导可以极大地降低深静脉穿刺置管的术后并发症。

综上所述，对血液净化患者而言，超声引导下深静脉穿刺置管能提高穿刺成功率、降低术后并发症发生概率，值得临床推广。

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Comparison of Ultrasound Guidance and Traditional Anatomical Location Under Deep Vein Catheterization in Blood Purification

HUANG Chao-li1, YANG Meng-chang2, GU Li1, HU Yao1, LEI Min1, XU Xiu-rong1
(1 Department of Nephrology, The Affiliated Hospital of Chengdu University, Chengdu 610081, China; 2 Department of Anesthesiology, Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China)

Objective To investigate the effect of B-ultrasound locations and traditional anatomical locations under deep vein catheterization in blood purification treatment. Methods Choose 100 patients with Deep vein catheterization,randomly divided into two groups, group A(50 cases)in B-ultrasonic locations under jugular vein catheterization; group B(50 cases)in the traditional anatomical location under jugular vein catheterization. Observation:①right-first-time success rate of puncture and wire placement. ②the incidence of adverse events. Result The right-first-time success rate of puncture and wire placement in group A was higher than that in group B; the incidence of Arterial injury, the incidence of deep vein pipe insufficient blood flow and deep vein pipe infection and blocking complications in the process of blood purification treatment in group A were lower than that in group B(P＜0.05). Conclusion The ultrasound-guided catheterization was a quickly and accurately, safe and effective method, which is suitable for the need of blood purification therapy patients.

B-ultrasound locations; Deep vein catheterization; Blood purification

R692

：B

：1671-8194（2014）32-0047-02

*通讯作者：E-mail:ymc681@126.com