全科医师首诊负责制服务模式在社区高血压管理中的优势探讨

贺卫权

（龙华新区中心医院，广东 深圳 518109）

全科医师首诊负责制服务模式在社区高血压管理中的优势探讨

贺卫权

（龙华新区中心医院，广东 深圳 518109）

目的 探讨全科医师首诊负责制服务模式在社区高血压管理中的优势。方法 选取2013年2月至2013年10月在我院各社区健康服务中心登记的400例高血压患者作为研究对象。对实验组患者采取全科医师首诊负责制，对照组患者采取常规管理方式，考察患者的知信行变化、药物依从性、血压控制率以及患者对社康中心服务的满意度等。结果 实验组患者在药物依从性、在对高血压疾病的知晓率、对治疗的满意度以及血压的控制率上都要明显高于对照组患者（P＜0.05）；此外，实验组的各医务人员的工作负担明显低于对照组，且工作满意度更高。结论 全科医师首诊负责制提高了高血压疾病的筛选数量和管理率，提高了患者对疾病的知晓率和对治疗的满意程度，更能增加血压的控制率。在未来社区卫生服务尤其是流动人口较多社区的卫生服务中有着重大的推广价值和临床意义。

高血压；全科医师首诊负责制；健康管理

高血压作为当前慢性疾病中患病率最高的一种，其具有高致残率和高病死率的特点[1]。而社区卫生服务机构因其贴近社区、贴近居民的优点，在高血压防治中发挥着重要的作用。但就我国目前的情况来看，高血压疾病的预防和控制不容乐观。对于人口流动性大的社区更是如此[2]。因此，探索一种指导意义强、可操作强的社区高血压管理模式显得十分必要。本研究在社区健康服务中心针对高血压患者采取全科医师首诊负责制的社区服务模式，以探究这种新的社区服务模式在高血压筛查、血压控制、对患者的知信行影响上的优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象：本研究选取2013年2月至2013年10月在我院各社区健康服务中心登记的400例高血压患者作为研究对象。以其中200例在全科医师首诊负责制的社区服务模式下进行管理的患者作为实验组，另外200例未进行专项管理的患者作为对照组。其中实验组患者年龄分布为42～75岁，平均年龄（61.22±3.18）岁；对照组患者年龄分布为45～78岁，平均年龄（63.31±3.55）岁。两组患者在年龄、血压水平之间均不存在显著性差异。

1.2 管理方法：将现有医务人员组建成若干支慢性病管理全科团队：每个工作团队由1名全科医师和1名护士组成；在社康中心安装自动测血压计，凡20岁以上的患者都要求自行进行血压测量，若发现异常，首诊医师应对其确证并做好登记，并在随后的2周内负责落实确诊工作；首诊医师要负责高血压患者专案管理工作，对不愿意纳入管理的患者需做好教育工作，说明专案管理的优势，促使其纳入管理；建立高血压患者随访制度：由首诊医师负责并督促随访的开展，对未按时门诊随访的，则由护士以电话或其他方式进行随访，必要时可上门随访；当首诊医师在连续2次随访中发现患者的病情控制不佳，则需向社区健康服务中心主任申请在中心内展开会诊，研究患者病情并给予新的治疗方案，若病情严重则需及时转往上级医院。在转诊过程中，首诊医师需为患者提供转诊指导和建议，并在转诊后2周后对患者进行电话随访，了解其疾病发展和治疗情况。

1.3 考察指标：设计患者及医务人员调查表，调查患者的知信行变化、药物依从性、以及患者对社康中心服务的满意度等评价，此外，还考察医务人员工作负荷变化，对工作的满意程度。此外，比较采用全科医师首诊负责制的社区服务模式前后高血压患者的筛查数量以及管理数量的变化；比较实验组和对照组患者的血压控制率的情况。

1.4 统计学方法：采用excel2010数据库录入数据并整理，运用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计数资料的统计描述用率或构成比表示，不同组间率或构成比的比较用卡方检验进行分析，取检验水准α=0.05。

2 结 果

表1所显示的是部分社康中心在采用全科医师首诊负责制的社区服务模式前后，高血压患者的筛查数量以及管理数量的变化。结果显示，在实施新的社区服务模式前（即2011年），一年新发现高血压患者仅56例，且高血压患者管理率仅有19.6%；而在实施新的社区服务模式后（即2013年），一年新发现的高血压患者达到680例，高血压患者管理率也增加至58.5%。可见，全科医师首诊负责制将明显提高高血压患者的筛查数量和管理率。研究发现，高血压患者在药物依从性上，实验组为92%（184/200），要明显高于对照组的27%（54/200，P＜0.05）。调查结果显示，实验组患者经过全科医师首诊负责制管理之后，有86.5%的患者血压情况控制较好（包括一直正常和大部分时间正常），明显高于对照组的28.5%（P＜0.05）。由表3易知，实验组患者在治疗后有86%的患者有较好的满意度，高于对照组的52.5%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。从表4中不难发现，实验组患者在诊断标准、治疗手段、治疗药物的知晓率上分别为72%、78%和90%，要明显高于对照组患者（P＜0.05）。在对医务人员进行调查时，发现采用全科医师首诊负责制的社区，他们的工作变得更有序，减少了很多的无用功，从而使他们工作负荷减轻，对工作的满意度也达到90%；而对照组的医务人员对工作的满意度仅72%，二者具有明显差异。

3 讨 论

随着我国老龄化程度日益严重和生活方式不断改变，高血压患者不断增多。目前我国高血压患者超过1.3亿，然而其控制率却仅有8.1%[3]，这与治疗手段和服务的不适宜有关，同时也与患者依从性差、自我保健能力不够相关。

表1 高血压患者筛查及管理新增数量（n）

表2 高血压患者血压控制情况比较[n（%）]

表3 高血压患者对治疗满意度情况比较[n（%）]

表4 高血压患者对相关知识知晓率的比较（%）

针对这种现状，尤其是针对人口流动性大的社区，有必要采取新的高血压疾病管理措施。通过在本院下属的部分社区康复中心针对高血压患者采用全科医师首诊负责制，为高血压患者的筛查和管理提供了有利条件，它便于及时发现患者的血压异常，并且督促患者参与到血压控制的专案管理中来[4]，从而实现了新发现患者从56例到680例的飞跃，更使高血压的管理率从19.6%上升至58.5%；采用全科医师首诊负责制，可以更好的向患者传输高血压诊断和治疗上知识，提高疾病意识，提高患者的依从性，因此，在研究中，实验组患者在药物依从性、在对高血压的诊断标准、治疗手段、治疗药物的知晓率上都要明显高于对照组患者；此外，通过全科医师首诊负责制可以保证患者享受到周到的服务，从随访到会诊，到转诊治疗都会有首诊医师和护士保证顺利进行，因此实验组的患者在对治疗的满意程度上也要明显高于对照组；同时，该种社区服务制度将有利于医务人员有序的开展工作，提高工作效率，因此，实验组的各医务人员的工作负担明显低于对照组，且工作满意度更高。

首诊医师负责制体现了一种全新的全科服务理念，它简化的管理手续，明确了医师的职责，提高了高血压疾病的筛选数量和管理率，提高了患者对疾病的知晓率和对治疗的满意程度，更能增加血压的控制率。在未来社区卫生服务尤其是流动人口较多社区的卫生服务中有着重大的推广价值和临床意义。

[1] 曾钊辉,陈运生,林伍弟,等.全科医生团队对农民工社区高血压管理模式探讨[J].中国初级卫生保健,2011,25(7):32-33.

[2] 郑斌,廖小兵,张凌毅,等.深圳市社区劳务工实施高血压健康管理模式效果分析[J].中华全科医师杂志,2012,11(6):447-449.

[3] 郑斌,廖小兵,张凌毅,等.工厂型社区高血压患者全程实施“首诊医师负责制”管理后的知,信,行变化[J].卫生软科学,2011,25(2):112-115.

[4] 杜丽君,白延军.宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压管理的效果研究[J].中国全科医学,2011,14(2A):405-407.

R544.1

：B

：1671-8194（2014）31-0360-02

深圳市宝安区科技计划社会公益项目【项目名称：验证“全科医师首诊负责制”服务模式在社区高血压管理中的可推广性（项目编号：201283）】