TEM联合纤维结肠镜切除结直肠腺瘤1例

刘思洋，陈俊卯☒

(1.河北联合大学，河北唐山 063009;2.承德市中心医院)

TEM联合纤维结肠镜切除结直肠腺瘤1例

刘思洋1、2，陈俊卯1☒

(1.河北联合大学，河北唐山 063009;2.承德市中心医院)

直肠腺瘤;TEM;纤维结肠镜

TEM是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生Buess和Mentges于1980-1983年研发, 1983年首次应用于临床[1]，具有创伤小、预后佳的优点。现将TEM联合纤维结肠镜切除结、直肠腺瘤手术1例体会总结如下。

1 临床资料

患者男，58岁，因大便习惯及性状改变15天入院。患者15天前无明显诱因出现大便变稀，2-3次/日，无血便、脓便、黏液便，无腹痛腹胀。于牡丹江肿瘤医院行肠镜检查提示:顺利进镜至回肠，回肠部黏膜光滑，回盲瓣及阑尾开口清楚;退镜观察，可见距肛门约20cm处有一0.6cm×0.7cm息肉，带蒂，表面充血;距离肛门约6cm见一梯形新生物，环约1/2肠腔生长，表面黏膜结节样，余未见明显异常。病理结果(牡丹江肿瘤医院):直肠管状腺瘤，部分腺体中度异型性增生。病理切片经哈尔滨医科大学肿瘤会诊后诊断:直肠管状腺瘤伴腺上皮不典型增生。

腹部查体未见阳性体征。直肠指诊:距肛门6cm可触及肿物下缘，活动度可，无压痛，退指指套无血染。临床诊断:直肠腺瘤、结肠息肉。完善术前准备，在全麻下行TEM联合纤维结肠镜直肠腺瘤切除术和结肠息肉切除术。手术过程:病人取右侧卧位，全麻下先在纤维结肠镜下将距离肛门20cm的结肠带蒂息肉完整电切;然后充分扩肛，利用TEM手术切除距离肛门6cm的绒毛膜管状腺瘤，该肿瘤位于直肠右前壁，是广基的绒毛膜管状腺瘤，超过管腔的1/2，先用针状电刀在肿瘤以外3-5mm环周做切缘标记，然后于肿瘤一侧全层切开正常肠壁，再沿着标记的切缘完整切除肿瘤，手术过程顺利。术中快速病理:绒毛管状腺瘤，局部腺体呈轻度不典型增生，上下左右底切缘未见瘤细胞。术后病理回报:(距肛缘6cm直肠)绒毛管状腺瘤，局部腺体呈轻度不典型增生，上下左右底切缘未见瘤细胞;结肠:绒毛管状腺瘤，局部腺体呈中-重度不典型增生，蒂部未见瘤性病变。患者术后10天康复出院。

2 讨论

TEM手术通过一种特殊设计的直肠镜，把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种，以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台;直肠镜面板上有4个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材(包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等)通过操作孔进行手术操作;另有一通道供立体视镜使用，并可连接图像监视系统，低压(15mmHg)CO2持续充气扩张直肠，能使直肠及病灶充分暴露。TEM和传统的经肛门和经腹部手术相比具有很多优点，如暴露充分，手术视野宽阔，切缘精确可靠，手术风险低，创伤小，术后无性功能和泌尿功能障碍等，患者远期生活质量也明显好于传统手术[2、3]。

尽管TEM手术具备很多优点，但在国内一直未能广泛开展。山东千佛山医院于2005年在国内最先开展TEM手术[4]，到目前为止，仅有少数几个大医院开展此项技术，其主要原因是操作难度较大。TEM手术时需要在肠腔内切除病变，并缝合缺损，在如此狭小的空间进行手术操作，对临床医生的要求是不仅有丰富的腹腔镜手术基础，还需要经过一段时期的特殊培训。国内报道的TEM手术主要以切除直肠息肉和早期直肠癌为主，至于TEM与纤维结肠镜双镜联合一次性切除结肠和直肠两处病变的病例，此前国内尚未有报道。不是患者同时患有两处肿瘤的病例罕见，而是国内仅仅能开展TEM手术的几家医院的外科医生和内窥镜医生可能很少合作做手术，此类患者一般情况下要分两次手术。本例就是在外科医生和内窥镜医生合作下为患者一次性切除了两处病变。

[1]Buess G,Mentages B,Manncke K,et al.Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer[J].Am J Surg,1992,163(1):63-69.

[2]夏立建,史斌.经肛内镜微创外科治疗早期直肠癌的价值[J].外科理论与实践,2010,15(4):357-360.

[3]Doornebosch PG,Tollenaar RA,Gosselink MP,et al.Quality of life after transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in early rectal cancer[J].Colorectal Dis,2007, 9(6):553-558.

[4]夏立建,刘爱武,杨明宇,等.经肛门内窥镜下微创外科技术治疗直肠肿瘤120例临床经验[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3(2):28-30.

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1004-6879(2014)03-0262-02

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