重视创伤感染的危险因素

孙海晨

创伤是严重的社会和医学问题。感染性并发症是创伤伤员死亡的重要原因，创伤感染所致的死亡占全部创伤中晚期死亡的70%～80%［1］。感染预防是创伤治疗中最重要的课题之一。重视创伤感染的危险因素，采用合理、合适的措施，预防感染的发生有重要意义。本文分析创伤伤员发生感染的危险因素，特别是在创伤早期处理中需注意的问题，以期引起临床医师的重视。

1 创伤严重程度与早期处理

不同性质的创伤感染风险不同。一般来讲，由于可能有外界污染物进入体内，穿透性损伤感染风险大于钝性伤。颅脑开放性创伤发生感染后果严重，必须予以足够重视。创伤严重程度与感染的发生有直接的关系，创伤严重度评分、格拉斯哥昏迷评分、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)等都是创伤后感染的危险因素［1］。严重的损伤、多发伤造成机体严重的生理机能紊乱和免疫机能下降是感染的高危因素。

早期正确的处理，及时纠正生理紊乱、恢复机体免疫功能是预防感染的根本措施。复杂的多脏器损伤患者往往处于休克状态，持续出血，并发凝血功能障碍和酸中毒。在这种情况下，损害控制性原则是唯一的选择［2］。损害控制原则包括损伤控制复苏、损害控制手术等概念，以往仅限于严重肝脏创伤，上世纪80年代以来其应用范围不断扩大，而成为严重创伤患者的一种基本处理方案。损害控制原则基于以下病理生理机制:(1)外科手术是对创伤伤员的进一步打击。在严重肝脏损伤或骨盆骨折患者，直接止血非常困难，出血可能有多个来源。(2)大量输血导致低体温和凝血病，手术加重热量丢失。腹腔手术中如果伤员体温＜32℃，死亡率将达100%;输血、手术、低温均可导致凝血机能障碍，血液稀释和低血压也促进凝血病的发生。(3)组织灌注不良导致代谢性酸中毒，血管通透性增高和大量液体复苏导致组织水肿，低体温、凝血病和酸中毒互相促进，构成严重创伤伤员病理生理紊乱的危险三角。损害控制复苏主要针对大量失血、严重休克的患者，其基本原则是迅速识别具有凝血紊乱风险的患者，早期纠正凝血紊乱［3］。院前控制液体输注的量和速度，使收缩压维持在80mmHg左右。院内以血浆为主要复苏液体，输注的血浆与浓缩红细胞比例为1∶2或1∶1。手术只解决危及生命的损伤，然后在ICU复苏治疗，补充液体及血液纠正休克，呼吸支持，纠正低氧血症，适当补充凝血因子及血小板，纠正凝血功能障碍，待伤员全身情况稳定后再完成确定性手术。作为现代创伤复苏概念的扩展，损害控制原则注重伤员的生理紊乱。完整的损伤控制性方案包括简洁的院前后送―快速术前准备―简单有效的损害控制性手术―ICU复苏―确定性手术等一系列过程。

2 创面污染程度与清创术

据统计，不同伤口发生局部感染的风险分别为:清洁伤口1．5%，可能污染伤口7．5%，污染伤口15%，严重污染伤口40%。创伤造成组织挫伤与坏死，血液积聚于伤处，有些创伤特别是穿透伤还会在伤处留有异物，这些坏死组织、出血和异物如不及时清除，可导致局部炎症或感染，影响伤口愈合。

清创应在伤后尽早进行。通常认为在一般情况下，伤后0～8h可能出现感染。在夏季、伤口污染重、伤员有慢性病、体质差等情况下感染较易发生;而在冬季、伤口污染轻、伤员体质较好等情况下感染不易发生，清创的时机可依情况相应调整。四肢严重毁损需截肢者，截肢手术应尽早进行，延迟截肢促进感染发生［4］。

清创前必须进行彻底的创面清洗。先用无菌敷料覆盖创面，清洗创面周围皮肤，局部毛皮应予剃除，油垢可用汽油清除，再用肥皂水清洗，最后用蒸馏水清洗。周围皮肤清洗完后再清洗创面和创口内部，先用生理盐水简单冲洗，再用1%过氧化氢冲洗，再用生理盐水大量反复冲洗。冲洗可加压进行，有商品创面冲洗器可产生脉冲或压力冲洗。创面冲洗后进行皮肤消毒，目前常用碘伏消毒液，对皮肤刺激性小，可用于创面内。有时一次清创可能不彻底，有些挫伤组织，术后可能因低氧而继续坏死，这些情况下需要再次清创。清创时要注意不同类型损伤和不同组织损伤的特点。一般火器伤损伤范围大，污染机会多，清创宜尽可能彻底;无污染的清洁伤口多可做初期缝合，而污染较重的伤口，特别是火器伤伤口常选择Ⅱ期缝合。

3 抗生素的使用

创伤伤员使用抗生素非常普遍。临床上，由于无法识别污染、感染、炎症反应，常常导致伤后长时间使用抗生素，不仅增加医疗负担，还导致细菌耐药性，破坏肠道正常菌群。

现行的抗生素预防使用指南是以传统的伤口分级为基础，一般建议除清洁伤口外，其他伤口都应该预防使用抗生素。当清洁伤口患者需要接受导管治疗或置入异物时也应使用抗生素。

创伤感染是威胁患者生命的重要原因，应用抗生素预防感染是必要的，但要合理应用抗生素，切勿依赖抗生素防治创伤感染。创伤后应用抗生素要掌握以下基本原则:(1)尽早开始预防用药，应选用广谱、高效、低毒的抗菌药物;(2)根据检出细菌敏感度及临床反应选用针对性强的抗生素;(3)严重创伤感染发展急骤，一旦发现有全身感染迹象，应及时应用有针对性的抗生素，切勿观望等待;同时要注意一旦全身感染基本控制，便要敢于及时停用抗生素，长期无明确适应证地应用抗生素，不但无助于防治创伤感染，反而会产生许多并发症与不良反应;(4)严重创伤感染，特别是较长时期应用广谱抗生素者，可伴真菌感染，应酌情应用抗真菌药物［5-6］。

4 导管的使用和管理

创伤伤员常接受各种侵入性检查和治疗，如各种静脉导管、动脉导管、气管插管或切开、鼻胃管、导尿管等，这些导管为诊断与治疗带来许多帮助，但随之而来造成创伤患者发生感染的机会也明显增多。就中心静脉而言，股静脉置管感染风险大于颈内静脉和锁骨下静脉，置管时间越长感染风险越大;多腔导管比单腔导管风险大，输注肠外营养的中心静脉导管有更多的风险。针对这些因素采取相应的防控措施能有效地降低导管相关感染的发生。在选择置管部位时应权衡利弊，成人尽量避免使用股静脉途径。推荐在超声引导下穿刺，以减少反复试穿造成损伤。尽量选择满足治疗需要前提下腔数最少的导管。强调置管操作的无菌技术，严格遵循无菌原则。预计需长时间置管者，推荐于手术室内置管［7-8］。

长时间留置导尿管也是尿路感染的重要原因，尽量缩短置管时间有肯定意义，膀胱冲洗的价值存在较大争议。

5 气道开放与呼吸机应用的管理

呼吸道感染是创伤内源性感染的一个重要途径。正常气道内有细菌常驻，创伤后特别是伴吸入性损伤后，很快并发气管、支气管炎甚至支气管肺炎，气道内的细菌也很快由常驻菌变为感染菌，因此加强呼吸道管理也是防治创伤感染的重要措施。要鼓励深呼吸及咳嗽，定期更换体位、翻身拍背、湿化气道、吸痰，必要时行灌洗，清除气道内坏死黏膜及分泌物，保持气道通畅，同时定期做检测气道细菌，了解细菌变迁及敏感度变化情况。呼吸道细菌与口鼻咽部细菌基本一致，应经常检测口咽部细菌，间接了解呼吸道细菌的情况，便于及时调整抗菌药物［9］。

呼吸机相关肺炎是重症创伤伤员最主要的院内感染，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，也是严重创伤的重要致死因素［10］。预防呼吸机相关肺炎需从以下几个方面努力:(1)呼吸机和呼吸管路的管理，包括呼吸机的清洗消毒、呼吸管路的定期更换、湿化器的使用等;(2)做好排痰和吸痰，做好口腔护理和声门下吸引;(3)定时更换体位和物理治疗;(4)尽量缩短呼吸机治疗和气道开放的时间。

6 基础疾病的影响

基础疾病对创伤伤员的预后起重要影响作用。糖尿病、慢性心肺肝肾疾病、肿瘤、HIV感染、持续血液净化患者等，由于长期慢性病的影响，机体抵抗力较弱，甚至已有细菌在体内定植，受伤后感染风险明显大于既往健康者［11-12］。

近来老年人创伤发生率呈增高趋势。老年人生理代偿机能差，合并基础疾病多，治疗难度加大，感染风险也增多。

综上所述，创伤感染严重威胁创伤伤员生命，必须予以足够重视。预防创伤感染，应从伤后立即开始，早期的正确处理是预防感染的关键。尽量减轻创伤的原发性损害，重视引发感染的各种危险因素。良好的抗休克治疗，使患者平稳度过休克期，避免或减轻组织脏器的缺血低氧，能有效降低全身感染的发生。

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