急性硬脑膜下血肿伴脑疝患者手术救治的体会

王志利，侯林生，孟兆鹏，臧东运

2009年1月～2012年1月我科共收治急性硬脑膜下血肿并脑疝患者49例，其中24例采用紧急钻颅预减压技术治疗及联合开颅血肿清除术加去骨瓣减压手术的联合治疗，效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料本组49例随机分成两组。联合手术组24例，其中男性16例，女性8例;年龄15～72岁，平均45．1岁。CT扫描示脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿15例，合并脑内血肿4例，合并弥漫性轴索损伤5例。入院时单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大8例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分9例，6～8分15例。受伤至入院时间＜1h 5例，1～2h 11例，＞2h 8例。常规开颅组25例，其中男性16例，女性9例;年龄15～71岁，平均43．3岁。CT扫描示脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿16例，合并脑内血肿7例，合并弥漫性轴索损伤2例。入院时单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大7例。入院时GCS评分3～5分10例，6～8分15例。受伤至入院时间＜1h 6例，1～2h 7例，＞2h 12例。两组患者的年龄、性别、致伤原因、就诊时间、GCS评分、脑挫裂伤、脑内血肿、术前和术后药物及康复治疗等临床指标无明显统计学差异。

2 治疗方法所有病例均经过头颅CT及其它相关检查确诊。联合手术组在手术室常规开颅前紧急钻颅，先预减压，即快速切开头皮，骨瓣钻孔，切开硬脑膜，清除硬脑膜下血凝块;然后采用标准外伤大骨瓣开颅治疗及去骨瓣减压术。对照组则完成术前准备后送至手术室常规开颅血肿清除及加去骨瓣减压术。

3 结果伤后6个月按照格拉斯哥预后评分(GOS)，联合手术组24例中，预后良好14例(58．3%)，中、重残各2例，植物生存2例，死亡4例(16．8%);常规开颅组25例，预后良好6例(24．0%)，中、重残各2例，植物生存2例，死亡13例(52．0%)。两组预后良好率及死亡率差异显著(P＜0．05)。

讨 论

急性硬膜下血肿多数合并脑挫裂伤，特别是伤后很快出现脑疝者，病情急危重，死亡率高达50%以上［1］。标准外伤大骨瓣开颅术是急性硬膜下血肿的主要手术方式，是标准术式［2］。在此术式基础上我们设计出预减压手术的方法，达到快速降低颅内压的目的，从切开头皮到颅骨钻孔、切开硬脑膜进行预减压，仅需较短的时间即可完成，为抢救患者的生命、改善预后赢得了宝贵的时间。本组死亡4例，死亡率为16．8%。

紧急钻颅行预减压手术的优点:(1)快速降低颅内压，缩短脑疝所致的脑干受压的时间。常规手术前一系列准备工作最快也需2～2．5h完成，紧急钻颅行预减压术优势在于充分利用这一黄金时间清除部分颅内血肿，迅速降低颅内压，为下一步手术治疗赢得时间，经过这样处理，大部分患者散大侧的瞳孔有缩小，说明颅内压降低取得了效果，减轻了对脑干的继发性损伤，有利于改善预后。(2)对于急性硬脑膜下血肿伴脑疝患者，清除了部分陈旧性凝血块，颅内压将大幅度降低，缓解脑疝。而紧急钻颅行预减压手术就达到了上述目的。而标准大骨瓣开颅术，便于血肿与失活的脑组织的清除及直视下止血。血肿清除，止血可靠，同时骨瓣去除起到减压作用，有利于患者度过脑水肿高峰期，有利于脑疝复位，可降低患者死亡率。故此两种术式的相结合对于治疗急性硬脑膜下血肿合并脑疝的患者是更佳的选择。(3)有作者报道，颅内压增高的控制性减压，可以减少颅内迟发性血肿及急性脑膨出的发生［3］。紧急钻颅行预减压手术是先在颅骨钻一骨孔，切开硬脑膜，清除硬膜下血凝块，速度慢，逐步降低颅内压，对防止急性脑膨出的发生有帮助。

综上所述，紧急钻颅行预减压手术及标准大骨瓣开颅联合术治疗急性硬脑膜下血肿伴脑疝患者，不仅能缩短脑疝持续时间，赢得抢救时机，而且血肿清除彻底，减压充分，较常规标准大骨瓣开颅术能缩短脑疝持续时间，赢得抢救时机，而且紧急钻颅行预减压手术加标准大骨瓣开颅联合术明显降低了死亡率，改善了患者的预后，值得临床推广应用。

［1］江基尧，于明琨，朱诚，等．2284例急性颅脑损伤患者临床疗效分析［J］．中华神经外科杂志，2001，17(3):187-189．

［2］江基尧，李维平，徐蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］．中华神经外科杂志，2004，20(1):37-40．

［3］王玉海，杨理坤，蔡学见，等．控制减压治疗重型、特重型颅脑损伤［J］．中华神经外科杂志，2010，26(9):819-822．