直肠癌根治术术后吻合口瘘7例诊治体会

王刚 张汝一

直肠癌根治术术后吻合口瘘7例诊治体会

王刚 张汝一

目的 探讨直肠癌根治术(Dixon术式)术后发生吻合口瘘7例的原因、治疗及预防措施。方法 对2011年1月～2013年6月贵阳医学院124例直肠癌根治术（Dixon术）式术后吻合口瘘的临床资料进行回顾性分析和总结。结果 124例患者中有7例患者术前有不全性肠梗阻，肠镜镜先端无法通过，术中见肿瘤近端肠管水肿，近端肠腔有大量粪便残留，行直肠癌Dixon术式同时行末端回肠造瘘术，其中1例患者术后出现吻合口瘘，在保守治疗过程中出现弥漫性腹膜炎，再次行乙状结肠造瘘术(直肠断端封闭)；117例患者术前无梗阻表现，术后出现吻合口瘘6例，4例患者通过抗感染、腹腔冲洗、生长抑素抑制腺体分泌及营养支持等治疗后保守治愈，2例行横结肠造瘘术。结论 直肠癌Dixon术式术后发生吻合口瘘在没有弥漫性腹膜炎及引流通畅的前提下，大部分患者经保守治疗可治愈。为减少吻合口瘘的发生，应做好围手术期准备、肠道准备，术中确保吻合口无张力、良好的血供、吻合口加强缝合及留置肛管减压，根据术中情况，必要时行预防性末端回肠或横结肠造瘘术，术后保持左侧骶前及右侧腹腔引流通畅。

直肠癌；Dixon术式；吻合口瘘

直肠癌多见于中老年人，早期症状隐匿，不易发现，且近年来发病有上升趋势。在我国大肠癌中，中低位直肠癌所占比例高达50%[1]，由于直肠位置较低，行直肠指诊及直肠镜检查可发现，病理可明确诊断。目前手术治疗仍是直肠癌最主要的治疗手段。随着吻合器及闭合器的广泛应用以及患者对保肛的要求，吻合口的位置越来越低，大大提高了保肛率，显著改善患者的生活质量，但术后吻合口瘘仍是最危险的并发症，无论对患者还是外科医生都是一个可怕的打击，延长了住院时间和较大的额外成本，甚至危及患者生命。本研究对2011年1月～2013年6月124例直肠癌应用吻合器行Dixon术式术后吻合瘘的临床资料进行回顾性分析，术后7例出现吻合口瘘，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月～2013年6月贵阳医学院124例直肠癌应用吻合器行Dixon术式术后吻合瘘，术后7例出现吻合口瘘。本组所有患者不包括急诊手术或姑息性手术以及病术前行新辅助放化疗。患者均为限期行直肠癌根治术Dixon术式，术后出现吻合口瘘7例，年龄分别为42、57、58、59、63、64、71岁，平均年龄为（59.14±8.93）岁。其中男5例，女2例。肿瘤距肛缘距离（7.20±1.65）cm。吻合口瘘出现的时间为（11.13±6.03）d。

1.2 术后病理TMN分期I期12例，II期51例；III期61例。

1.3 术前准备及手术方法

1.3.1 术前准备 患者入院后均嘱流质饮食，术前2d开始予庆大霉素口服8万单位，2次/d，术前1天口服聚乙二醇电解质散，术前及手术清晨分别予清洁灌肠1次。

1.3.2 手术方法 患者均在行直肠癌根治的原则施行手术，淋巴结清扫到肠系膜下动脉根部，术中注意保持完整的直肠系膜和保护直肠供血血管,必要时予降结肠及结肠脾曲游离，肿瘤近端结肠切断水平在10～15cm，高位直肠癌肿瘤远端切断水平至少5cm，对于中低位直肠癌来说直肠远端切断水平至少在2cm以上。然后利用吻合器及闭合器行结直肠吻合或结肛吻合，常规予吻合口间断加强缝合，留置肛管一根减轻术后肠道压力，分别于左侧骶前吻合口附近及右侧盆腔常规放置乳胶管引流。对于少数肠道准备不满意、手术过程不顺利、吻合不满意、注气试验[2]不确定者，加行末端回肠袢式造瘘术或横结肠袢式造瘘术。

1.4 吻合口瘘的诊断 吻合口瘘一般出现在术后4～10d，出现下列一种或几种情况应考虑吻合口瘘：(1)发热：体温升高，体温呈低热到高热不等，但要排除肺部感染、泌尿系感染、真菌感染及深静脉置管感染等；(2)腹腔引流管减少后又增加，颜色由淡红转为脓性或有粪汁样液体；(3)腹痛、腹胀、持续性肠麻痹，局部腹膜炎体征，进一步发展扩散形成弥漫性腹膜炎，患者出现中毒性休克症状和体征；（4）血常规、下腹部CT及B超、肠镜检查有助于诊断；（5）低位直肠瘘行肛门指检可扪及吻合口缺损；（6）经肛门注入美蓝后经腹腔引流管流出可确诊为吻合口瘘。

1.5 吻合口瘘的治疗 吻合口瘘的治疗分为保守治疗(非手术治疗)和手术治疗，本组患者中有4例患者行保守治疗。3例在保守治疗过程中，2例出现弥漫性腹膜炎，另1例出现麻痹性肠梗阻及腹腔脓肿形成，2例患者急诊行横结肠袢式造瘘术，1例患者行急诊行乙状结肠造口(远端直肠断端封闭)。分别于术后3个月、6个月及1年行造瘘口还纳手术。根据患者的临床表现、腹腔引流管引流液的多少、腹膜炎的程度及全身炎性反应等选择合适的治疗方案。

1.5.1 保守治疗(非手术治疗) 对于瘘口周围脓肿局限、无发热或者腹部体征轻的患者可以先保守治疗，早期适当应用抗生素、生长抑素，局部予甲硝唑及碘伏冲洗，大多数可以通过保守治愈。对于存在肠麻痹性肠梗阻，应禁食、胃肠减压，早期采用全胃肠外营养、抗感染、应用生长抑素及局部冲洗，多数吻合口瘘经有效的引流、冲洗、全身营养支持及合理应用抗生素2～3周后瘘口愈合。

1.5.2 手术治疗 出现以下情况应积极行手术治疗（1）吻合口发生在术后早期，全身中毒症状重；（2）出现急性弥漫性腹膜炎；（3）瘘口较大，盆腔感染重；（4）年龄大、心肺功能减退；（5）留置腹腔引流管已拨除，局部处理困难。

2 结果

本组患者124例均在直肠癌根治前提下行Dixon术式，术后7例发生吻合口瘘，其发生率5.64%(7／124)。其中有7例患者术前有不全性肠梗阻，术中见肿瘤近端肠道轻至中度水肿，在结肠直肠或结肠肛门吻合后同时行末端回肠袢式造瘘术，但术后仍有1例发生吻合口瘘，在保守治疗过程中出现弥漫性腹膜炎，再次开腹行乙状结肠造口(远端直肠断端封闭)。117例患者术前无梗阻表现，行Dixon术式术后发生吻合口瘘6例，其中4例予保守治疗（主要治疗包括二代头孢（头孢呋辛）抗感染、生长抑素抑制腺体分泌、甲硝唑及碘伏盐水冲洗腹腔、全胃肠外营养(TNP)等治疗）后治愈。

3 讨论

随着科技的进步以及标准的操作技术，明显提高了直肠癌患者的保肛率，显著改善患者的生活质量，然后吻合口瘘并发症仍是外科医生术后最为担心的并发症。本组患者吻合口瘘发生率为5.64%(7／124),与文献报道其发生率为5%～24%相一致[3]。大量临床资料研究表明，吻合口瘘的发生是多方面因素引起的，随着吻合器的广泛应用，其发生率也在显著降低，在2.5%～6.6%[4]。但到目前为止，吻合瘘的风险因素尚未完全阐明。原因分析如下：（1）患者全身一般情况差：高龄、吸烟、肥胖、营养不良[5-7]，术前的贫血或（伴有）高血压、糖尿病、冠心病、肺气肿等慢性疾病；（2）吻合口张力过大，否是造成吻合口瘘最常见的原因[8]；（3）术前合并梗阻致肠管水肿和肠道准备不充分；（4）吻合器使用不当以及手术人员的技能。

虽然目前尚无准确的预防吻合口瘘的方法，但通过积极处理，在一定程度上是可以降低术后吻合瘘的发生。对于吻合口瘘的预防措施如下：(1)加强围手术期的准备，如术前及术后控制好血压及血糖等；(2)肠道准备，术中对肠道准备不充分或者存在肠梗阻患者，术中行末端回肠袢式造瘘术或横结肠袢式造瘘术，可减轻局部和全身症状，可降低吻合口瘘的发生[9]，术后3～12个月再考虑行造瘘口还纳术。(3)吻合时确保肠管无张力、无缺血和对和好。（4）根据患者肠管直径，选择合适的吻合器。（5）吻合口加强缝合。(6)留置肛管一根。肛管插入的深度一般位于吻合口上方5～8cm，目的是减轻术后早期肛门括约肌处于紧张收缩和痉挛等因素引起的痛苦、恐惧、炎症和创伤。

总之，造成吻合口瘘的因素很多，但对于行直肠癌Dixon术式患者术前积极处理合并病纠正患者的营养状况，尽量降低高危因素的影响，以减少吻合口瘘的发生；术中发现有发生吻合口瘘的危险因素存在时行预防性造瘘是必要的，对已经出现吻合口瘘但没有发生弥漫性腹膜炎，保证充引流通畅的前提下，可暂行保守治疗。

[1] Sung JJ，Lau JY，Goh KL，et a1．Increasing incidence of eolorectal cancer in Asia：implications for screening[J]．Lancet Oncol，2005，6(11)：87l-876.

[2] 傅传刚，金国祥，屠岳，等.双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术中的应用［J］.中华普通外科杂志，1999，14(1):48-49.

[3] Law WL，Chu KW．Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision：a prospective evaluation of 622 patients[J]．Ann Surg，2004，240(2)：260-268.

[4] 徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):142.

[5] Kang CY，Halabi WJ，Chaudhry OO.Risk Factors for Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer[J].JAMA Surg,2013，148(1)：65-71．

[6] Schwegler I，Von Holzen a，Gutzwiller J-P，et a1.Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colcrectal cancer[J].The British journal of surgery,2010,97(1)：92-97．

[7] Jic B，Jiang Z-M,Nolan MT,et a1.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk：a multicenter,prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J]. Nutrition(Burbank，Los Angeles County,Calif),Elsevier Ltd，2010，26(11-12)：1088-1093．

[8] 邱辉忠，威勇，桑新亭，等.应用双吻合器技术治疗直肠癌120例分析[J].中华普通外科杂志，1999，14（4）：245-247.

[9] 吴文铭，肖毅，邱辉忠．中低位直肠癌手术后吻合口瘘与预防性造口[J]．中华胃肠外科杂志，2010，13(6)：474-476．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.064

贵州 550004 贵阳医学院（王刚 张汝一）

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