非特异性脊柱感染患者的临床诊治研究

肖勇

（内江市隆昌县中医医院，内江 641000）

非特异性脊柱感染是临床相对少见的疾病，该病不但发病隐匿，也无特异性临床症状，其实验室及影像学检查特征和脊柱结核或肿瘤相类似，在诊断与治疗上较困难，临床上将其诊断为脊柱结核的报道屡见不鲜。为探究非特异性脊柱感染的临床诊治方法，我院于2011年1月～2013年12月开展非特异性脊柱感染临床诊治研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月～2013年12月我院收治的非特异性脊柱感染21例，男15例，女6例，年龄24～65岁，平均年龄（51.5±1.5）岁，病程58～178 d，平均病程（112.5±2.5）d。所有患者均未见显著神经伤害、脊柱畸形与皮肤窦道。其中感染部位剧痛，难以翻身或坐立患者18例，轻度胀痛3例；3例患者白细胞计数＞10.0×109/L，红细胞沉降率8.9～50mm/h，均值28.1mm/h；C反应蛋白3.0～118.1mg/L，均值71.0mg/L。所有患者均行CT或MRI检查。CT结果提示，患者椎间间隙均变狭窄或略变狭窄；终板缘密度增生，且呈鸟喙状反应性骨质增生17例，其中形成“骨桥”3例；椎体终板呈程度不同侵蚀破坏19例，早期患者90d内终板破坏显著，最短时间21d；脊柱未见成角畸形；椎旁存在小脓肿患者5例，无体积较大或流注脓肿。MRI结果提示，T1像病变椎体呈中等偏低且不均匀信号，T2像偏高且不均匀信号14例，偏高且均匀信号3例，以偏高为主混杂信号4例；单节段发病14例，双节段7例；判断为脊柱肿瘤2例，脊柱结核4例，疑似脊柱结核10例，脊柱感染5例。

1.2 治疗

判断为脊柱肿瘤的2例患者行病变椎体切除术，术后病检确诊为化脓性脊柱脊髓炎。另19例患者治疗前于病变椎体行穿刺病理检查，均确诊为非特异性脊柱感染。1）11例椎体破坏较轻，未见椎旁脓肿且节段稳定，行保守治疗，并嘱患者卧床，按照血液培养结果给予抗菌素。其中3例血培养阳性，为大肠杆菌，改用敏感抗菌素治疗；8例未查出明确致病菌，采用广谱抗生素，待症状缓解且ESR、CRP下降后口服抗生素［1］。2）8例终板遭严重破坏且影响椎间稳定性的患者行前后联合手术。手术方法：患者取俯卧位，按照病变椎体位置后正中切开，后位入路选择椎旁肌间隙；按照患者实际情况选择置入椎弓根螺钉数目及置入椎体，跨病椎置入、适度撑开以做好植骨融合准备，安置并牢靠固定接杆放置负压引流后缝合切口；患者取侧卧位，沿腹膜外或胸膜外达病灶，恰当处理椎旁节段血管后暴露病灶；将炎性病灶清除干净达新鲜的组织，适当切除硬化骨，准备植骨床；经椎体间隙将对侧病灶彻底清除，于植骨床内嵌入三面存在皮质的髂骨块，并放置引流管。

1.3 术后处理

术后常规抗生素处理，3例病变组织培养为大肠杆菌，使用敏感抗生素2w；5例病变组织未培养出明确致病菌，使用广谱抗生素2w；体温、ESR、CRP正常后，口服抗生素2w。术后卧床28d后可带支具床边活动，90d内尽量卧床休息［2］。患者均随访3个月～1.5年。

2 结果

21例患者中，2例行病变椎体切除术，腰背部感染完全控制，但有显著僵硬感，因患者自身因素未行翻修手术，行跟踪观察处理。11例行保守治疗，病灶治愈，9例临床症状显著缓解，未见并发症，2例腰背僵硬感较为显著，其中1例比较严重，腰部前屈受限严重，理疗后逐渐缓解。另8例行手术治疗，术后1年复查X线片显示病灶骨性融合［3］，其中3例患者存在程度不同的腰背部僵硬，无碍正常生活。所有患者均得到随访，随访平均（11.5±0.5）个月，随访期间未见疾病复发患者。

3 讨论

3.1 诊断与鉴别

非特异性脊柱感染主要是由于金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌感染导致的化脓性炎症［4］，与真菌、结核分枝杆菌等病原微生物导致的肉芽肿性反应存在较大差异。该病多见于成年人，男性发病率约为女性的4倍，发病部位多为腰椎与胸椎，颈椎发病较为少见。

在临床症状上，患者主要表现为病变椎节附近软组织肿胀，部分患者存在脓肿或死骨，与脊柱结核类似，易被误诊为脊柱结核或疑似脊柱结核［5］。本研究误诊率为76.19%，误诊为脊柱结核或疑似脊柱结核66.67%。与脊柱肿瘤引发的夜间静息痛与结核引发的疼痛不相同，非特异性脊柱感染常表现为进行性腰背痛并逐渐恶化。研究［6］发现，约30%的患者存在神经损害表现，该类损害和硬膜外脓肿关系密切，而脊柱结核易造成严重的神经损害。

在实验室检查上，患者多表现为白细胞计数减少，但约30%患者白细胞计数会增加，本研究白细胞计数增加患者3例，为14.28%，未见白细胞计数降低病例。红细胞沉降率、C反应蛋白也不敏感，但可以作为评判治疗结果的指标。血培养阳性率相对较低，通常＜25%，对于非特异性脊柱感染的诊断帮助不大，但可以作为应用抗生素的依据。

影像学研究［7］发现，非特异性脊柱感染患者骨质破坏、周围增生以及硬化常呈快速进展状态，本研究中患者影像学资料与上述研究类似。因炎性反应常致骨髓水分增加［7］，其MRI信号多表现异常，T1呈低信号，T2则为高或略高信号。T1加权增强扫描能早期发现病灶，可作为判断非特异性脊柱感染的依据。

组织病理学检查［8］发现，非特异性脊柱感染最主要的特征为炎性细胞浸润，而脊柱结核则为郎罕氏细胞、类上皮样细胞与干酪性坏死等病理表现。发展至一定阶段后，其病变椎体常发生楔形或扁平状病理性骨折，椎体附件被破坏，这与脊柱肿瘤类似，常被判断为脊柱肿瘤，但脊柱肿瘤易发生溶骨性破坏，并损伤周围软组织，产生不规则肿块，而不累及椎间盘与椎间间隙。本研究2例患者被误诊为脊柱肿瘤，且行手术切除病变椎体治疗，给患者带来了难以逆转的伤害，为医者敲响了警钟。

3.2 治疗

由于非特异性脊柱感染主要为低毒细菌感染，多数患者只需保守治疗就可治愈［9］，本研究保守治疗患者均达到了较为满意的疗效。保守治疗时，必须严格按照致病菌培养检测结果对抗生素进行选择，但由于取材部位、送检组织的数量以及细菌培养技术等条件的限制，导致阳性率较低。鉴于非特异性脊柱感染致病菌主要为金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌，对于假阴性患者要尽可能选择兼顾这两种细菌的广谱抗生素。

研究［10］发现，非特异性脊柱感染复发与手术中使用的金属异物无关，但是因为致病菌的类别、毒力以及粘附金属异物的能力各不相同，在外科治疗中必须依据相应的外科治疗原则，在病灶内尽量不使用或少使用金属异物进行支撑。对于毒力较强的细菌感染、炎性反应以及难以彻底清除的弥散脓肿，依据安全性原则必须先行清除引流病灶，然后行植骨支撑和稳定脊柱处理［11］。本研究除2例误诊为脊柱肿瘤患者造成较大伤害外，6例患者行前后联合手术，并以椎弓根螺钉进行固定，这样不但能稳定病椎椎体，还可以矫正已发生的脊柱畸形，同时，于感染病灶较远的部位进行内固定，还能有效降低细菌粘附金属异物的机会和复发率。

4 小结

综上所述，由于发病率较低，诊断非特异性脊柱感染必须从多方面进行判断，特别要依据组织病理学检查结果，并注意和脊柱肿瘤以及脊柱结核相区别，避免误诊。治疗时要尽可能选择保守治疗，对于病情严重，保守治疗难以奏效且病情迁延不愈的患者，需按照患者的实际情况选择手术方法，以有效提高治疗效果和患者的生命质量。

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