福建省村级医疗机构运行机制调查分析

张胜利

村卫生所（室）是农村卫生服务网络的关键环节，是三级医疗预防保健网的最基层组织，对满足农民的卫生服务需求具有重要作用。在新医改政策的指导下，村卫生所（室）改革已经取得了很大的进步，但还存在很多问题，需要进一步深化村级医疗机构运行机制改革。探索村卫生所（室）运行机制，对于稳定农村卫生队伍、促进农村三级医疗保障网络的巩固和完善、满足占人口绝大多数的农民的健康需求、深化医药卫生体制改革、维护农村社会发展和稳定都将起到巨大的推动作用。

本文在文献研究基础上，通过实地调研对村级医疗机构的运行机制进行探讨，并对深化村级医疗机构运行机制改革提出建议。

一、运行政策环境分析

从文献研究看出，各级党政一直都很重视村级医疗机构的发展。2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作，有条件的农村实行乡村一体化管理。要科学制定村卫生室建设与设备配置标准，积极推进农村医疗卫生基础设施建设，政府要采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一个卫生室，大力改善农村的医疗卫生条件，提高服务质量。要鼓励优秀卫生人才到农村地区服务，对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。要健全农村卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化。构建乡村和社区卫生信息网络平台。2012年3月出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，“十二五”期间要加快推进基本医疗卫生制度建设，使基层医疗卫生机构运行新机制有效运转，基本医疗和公共卫生服务能力同步增强；不断巩固和完善基本药物制度。坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针。全国新型农村合作医疗（简称“新农合”）和农村卫生服务工作视频会议也强调，要牢牢抓住深化农村医药卫生体制改革这个中心任务，推动“新农合”和农村卫生工作快速发展；在推进农村卫生综合改革方面，要以实施基本药物制度为抓手，抓住农村基层医疗卫生机构综合改革“回头看”、全面推进乡村卫生服务一体化管理、大力加强基层卫生人才队伍建设、积极推进基本公共卫生服务项目在农村地区的实施等关键环节，推动体制机制的建立健全，巩固农村卫生综合改革成果。这些重要文件对村级医疗机构运行机制改革提出了很高的要求，也指明了方向。

福建省也采取了一系列旨在加快村级医疗机构建设的措施，先后下发了《福建省卫生厅福建省财政厅关于进一步落实村卫生所基本公共卫生任务的通知》《福建省卫生厅福建省财政厅关于做好基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新型农村合作医疗基金支付工作的通知》《福建省卫生厅福建省财政厅关于印发福建省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案调整指导意见的通知》《福建省村卫生所实施基本药物制度工作方案》《福建省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》等指导性文件，从政策环境上有力地推动了村卫生所（室）建设。

二、管理机制分析

实地调研发现，福建省村卫生所的所有制形式和管理模式并不复杂，调查样本中村办卫生所占54.5%，私人办及其他形式占44.6%，乡镇卫生院设点仅占0.9%。可见，私有比例较高，容易受市场波动的影响，不利于村卫生所的长期稳定发展，也不利于服务质量的提高。

在法人代表类别中，45.9%为村医、28.4%为村委会主任，而单位负责人94.6%是乡村医生、1.8%是村委会主任，总体上体现了谁经营、谁负责的权责关系。71.2%的卫生所实行了乡村卫生服务一体化管理，这种管理是较低层次的松散型的一体化管理，绝大多数只是业务指导，基本上不存在行政人事管理关系，也不存在经济一体化关联。村卫生所作为独立的经济实体单元，独立经营、自主核算、自负盈亏，生存和发展是从业者必须考虑的，较重的负担很容易受社会经济因素的影响。

因此，从根本上提高公有制形式的村卫生所比例，发展紧密型的乡村卫生服务一体化（深层次的医联体模式），减轻从业者的负担，是村级医疗机构管理机制改革的重点之一。由于私有资本的利益复杂性和进出自由性与稳定发展村级医疗机构的目标形成一定的矛盾，因此，引导私有资本进入村级医疗机构的发展在短期内只能是有益的补充。

三、基础设施建设分析

从村卫生所房屋基础设施的统计分析看，业务用房面积平均为82平方米，有85.6%的卫生所达到了建设标准。但是，村卫生所业务用房的权属形式复杂，主要有以下几种形式：一是房屋由村提供，卫生所无偿使用，约占50%。主要分布在经济基础比较好的村，客观上减轻了卫生所的基础设施建设投资压力，提高了卫生所的存续率，也促进了服务能力的提升。二是由村医自行出资租赁，约占20%。村医自主选择便利的服务地段，租赁他人房屋，自负租金。这种形式村医负担较重，存续和发展的压力都较大，经营导向易受利润影响。三是卫生所场地属于村医自有，约占30%。这种形式尽管村医没有房租压力，但是变相占用了自有资源和资金，对村卫生所的经营会产生较多的负面影响。

因此，加大对村卫生所基础设施公有化建设投入，提高公有率，对于稳定和发展农村村级医疗机构、巩固三级医疗保障网络意义重大。

四、人力资源与服务分析

调查的样本卫生所67%以西医为主，33%以中西医结合为主，能够提供基本的医疗和公共卫生服务。执业医师、执业助理医师、乡村医生和注册护士的构成比例分别为3.74%、10.16%、81.82%和3.21%，与贵州省[1]的结果相近（分别为 3.1%、6.3%、81.2%和2.1%），执业医师（包括助理）比例高于四川[2]和山东[3]（两省均为5%左右，四川为样本数据，山东为全省统计数据）。平均每个村卫生所的卫生技术人员为1.67人，95.5%的村卫生所没有护士，结构欠合理。从数量和结构等方面看，村级医疗机构的人力资源很难满足村民不断提高的卫生服务需求。村级医疗机构的从业人员几乎没有外出参加继续教育的机会，知识更新速度滞后，方式简单，主要是自学。

人力资源是卫生事业持续健康发展的关键资源，应通过广泛宣传和正确引导，鼓励卫生技术人员到农村就业。建立农村卫生所从业人员的接替更新机制至关重要，应妥善解决农村卫生人力资源的培养和供给问题，可采用定向培养、高级医疗机构的医师轮值驻村等措施，通过建立高层次的乡村一体化机制来统筹解决。要制定农村卫生人员的优惠政策和鼓励措施，在薪资待遇、进修培训、职称晋升、住房福利等方面给予优先照顾，并采取适当的社会保障等综合措施稳定现有的农村卫生队伍。

五、补偿机制分析

现阶段，村卫生所的补偿主要有一般诊疗费收入、公共卫生服务补贴、基本药物零差率补贴、建设项目发展专项补助等。补偿的标准以不低于绝大多数村卫生所现有收入水平为基准，并合理增长。建立公平兼顾效率的基本公共卫生服务补贴长效和可持续发展机制很重要。村卫生所实施基本公共卫生服务项目，其服务数量与劳务提供并非直线关系，因此，应根据服务环节的工作量、服务人口数和难度系数等因素核定补贴，实施公平兼顾效率的按劳分配政策，不能只凭服务人口数来核定。村卫生所实施基本药物制度，实行零差率销售基本药物，应根据销售量、诊次、服务人口数、基本卫生服务难易指数等综合确定不同类型的村卫生所的补偿额，既考虑效率又兼顾公平。调查结果显示，样本卫生所基本药物平均配备108种，最多的达到312种；目录外86种。村卫生所实施基本药物零差率后，理论测算，基本能够保证80%以上的村卫生所收入不低于现有水平，绝大多数村卫生所对基本药物零差率补偿机制较满意。建设发展项目专项补助主要用于符合规划设置的村卫生所（室）用房建设和基本设备的配备，对新、改、扩建并达到规范化建设要求的村卫生所（室）的信息化建设给予补助等。

在全面落实各项补偿的同时应加强督查和实行绩效考核，让补偿机制真正起到应有的作用，避免出现补偿不到位和新的不公平现象。

六、落实新型农村合作医疗定点的问题

“新农合”制度强化了村卫生所（室）的医疗服务功能。在“新农合”制度下，村卫生所（室）被确定为“新农合”定点医疗机构是必然趋势，报销政策趋向于引导更多的病人在村卫生所（室）就近看病。村卫生所（室）实施新型农村合作医疗定点需要解决管理规范化、服务规范化、补偿制度化、人员保障化等一系列问题。专家认为[4]，必须加大宣传力度，强化村卫生所（室）职责；加大资金投入，充实履职基本条件；理顺管理体制，调动乡村医生积极性；加强质量监控，完善履职评估体系；加快人才培养，全面提升服务能力。

[1]杨蕙，宋沈超.贵州省村卫生室人力资源现况调查分析[J].职业卫生与病伤，2013（2）.

[2]宁蔚琳，钟新秋，郑小华，等.四川省村卫生室卫生人力资源现状分析[J].现代医院管理，2013（2）.

[3]郑衍玲，刘海霞，徐民，等.山东省村卫生室基本情况调查[J].医学与社会，2012（12）.

[4]甘筱青，向维聂，戴前锦，等.提升村卫生室服务能力的研究：以江西省为例[J].中国初级卫生保健，2012（9）.