OSCE在中西医结合心血管内科临床实习教学中的应用初探

张德来 袁 斓

(1．成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072;2．成都中医药大学，四川 成都 611137)

临床实习是医学生在成长为医生前职业生涯的第一次尝试，这对于培养医学生的临床技能、临床思维能力和综合素质至关重要，对医学生临床综合素质的养成相当关键。《中西医结合心血管内科》是专业理论知识抽象、复杂，逻辑性强，临床技术操作相对较多的一门学科，需要培养学生既要有扎实的基础理论功底，又要有临床综合分析能力和解决问题的能力，特别是动手操作能力的培养。实习医生通过在心血管科临床实习后，科室的教学质量如何体现，如何考核学生的临床综合思维能力和临床动手操作能力，又怎样科学、全面的评价学生综合培养质量?以前心血管科常采用出科笔试结合带教老师床旁考核的方式，存在评价方式单一，形式不灵活，评价不全面，重视理论知识考核等较多问题。为进一步促进临床教学改革，把好学生出科质量关，心血管科在吸取了国内外高等医学院校成功教学改革经验的基础上，结合中西医结合心血管内科专业的实际情况，对学生的出科考试进行了一系列改革，设计出一套应用于中西医结合心血管内科实习医生的“OSCE”出科考试。

OSCE(Objective Structured Clinical Exami－nation，客观结构化临床考试)于1975年由英国Harden MR等首次提出［1］。作为一种客观的、有序的临床考核框架，已被国内外医学教育界广泛关注和采用［2］［3］。OSCE在很大程度上运用标准化病人(Standardized Patient，SP;又称为模拟病人Simulate Patients)作为评估者，使评分的客观性大大增强，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性，增加了考试内容，充分发挥了考试的功能［4］。近年来，我校临床医学院中医及中西医结合专业的学生一直应用此模式进行实习前培训及毕业考试，但在中西医结合心血管内科临床实习中应用该模式考试还属首次，现将OSCE应用情况和通过OSCE考试所存在的一些问题阐述如下:

一、考前准备

1．科室准备

组织科室骨干成立教学考试小组，共同研究考试大纲，制定以临床实践考核为主、理论与实践相结合的OSCE考试内容。多次进行教师培训，让教师在平时的临床带教当中，让实习学生多动手，多参与临床资料的收集，以确保此次考试改革成功。

2．学生准备

在入科教育时便告知出科考试形式，让学生熟悉考试流程和注意事项，结合今后必须面对的执业医师资格考试的形式，让学生明白OSCE考试的必要性和重要性，鼓励学生在平时的临床学习中注意能力培养，认真备考。

3．病例准备

选取心血管内科临床常见病及多发病作为考核病种，在病例的选择上，应具有典型的临床症状及体征、临床处理原则明确、容易获得较为完整的病史及辅助检查资料。如原发性高血压、继发性高血压(嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等)急性左心衰、慢性心力衰竭、阵发性室上性心动过速、心房颤动、稳定劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、风湿性心瓣膜病等。

4．SP 准备

选择具有一定表演能力的心血管内科研究生作为SP，每人负责1个疾病。聘请科室临床经验丰富的教师作为培训老师，根据培训剧本对SP进行培训，平均培训周期为10小时。培训内容主要包括:采集病史资料、体格检查及综合表演能力的训练。要求SP在考核中分别就考生的爱伤观念、与患者交流技巧、病史采集完整性、有无必要的鉴别诊断思路等进行评分，力求评分客观［5］。

5．考官

在考试之前，考官要完全了解OSCE的实施过程，并经过严格的培训。尽管OSCE采用统一的评分标准，能有效避免出现主观因素而导致的差异，但其综合表现评定的部分仍有少部分人为因素存在，这就要求考官尽量做到公平、公正，因此，每站考官将由两位具有丰富教学经验的教师组成。同时，SP也会对考生给出评分，每轮考试完后，考官与SP对照评分，找出异同，力求公平合理。

二、考试方案

我们共设立了五个考站，包括病史采集、体格检查、临床资料判读、病历书写、临床技能操作。每站20分，共100分。

1．第一站(病史采集)

时间15分钟。考生在模拟的临床场景中，完成心血管科SP问诊。考核学生对心血管临床病例问诊、获取病史的能力，与患者的沟通能力。要求考官对考生职业态度、问诊内容、语言交流与问诊技巧等方面进行评价打分。如:学生进入第一站会得到一个主诉:患者，男，60岁，突发胸痛1小时，请围绕主诉询问相关病史。通过考生对SP现病史、既往史、个人史及家族史的询问情况以及体格检查情况，了解考生对此站考试内容的掌握情况。

2．第二站(体格检查)

时间15分钟。依据病史进行重点查体，考核体格检查的内容和操作技巧，要求操作用品准备齐全，检查时动作轻柔、准确，体现充分的爱伤观念，并且能够得出正确的检查结果。

3．第三站(临床资料判读)

时间20分钟。此站分两部分，第一部分提供多种实验室及临床辅助检查项目的结果(如X线，CT，心电图等)，考核考生对西医辅助检查结果的判断及分析能力，时间10分钟。第二部分提供中医望诊、舌诊等图谱，考核考生对中医四诊的判断和分析能力，时间10分钟。

4．第四站(病历书写)

时间20分钟。考生根据对SP病史采集、体格检查及各种辅助检查结果，在规定时间内书写完成首次入院记录，内容包括前三站内容，并做出中西医诊断、鉴别诊断，提出诊疗计划。考核考生病历书写能力及临床综合分析问题和解决问题的能力。

5．第五站(临床技能操作)

时间10分钟。考生在模拟人(有创操作)或SP(无创操作)上进行相应的临床操作，考核相关用品的准备及使用情况，以及操作的熟练程度和掌握情况。主要考核内容有:测血压，做十二导心电图，心肺复苏(胸外心脏按压、辅助通气、电除颤)，胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、中心静脉穿刺(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉)、动脉穿刺(桡动脉，股动脉)等操作。

三、考核结果

从OSCE考核的成绩综合看，参加考核的总人数为80人，均参加了共五站考试，最好成绩为92分，最低成绩53分，其中90－100分有6人(7．5%)，80－89分有35人(43．75%)，70－79分有28人(35%)，60－69分有9人(5%)，60分以下2人(2．5%)，符合正态分布。和以往出科考试比较，考核平均分值低于以往出科评分成绩。我们认为达到了预期的结果，尤其是测试出学生的临床分析问题和解决问题的能力，考出了学生的真实水平，SP对学生的评价都很到位;考生也认为通过此种方式的考试能够客观全面反应出自己的临床技能的掌握情况，将对以后的临床工作带来帮助。

四、讨论

OSCE是一种新型临床综合能力评价方法，注重知识的理解和应用，通过模拟临床场景来测试医学生临床综合能力。结合中西医结合心血管内科临床实习教学中存在的问题，我们对OSCE进行了初步尝试和探索，取得了初步的成绩，但也存在一些问题:

第一，在我科临床实习中，学生在接诊病人时，在问诊、体格检查及部分无创临床检查方面都有较多实践机会，但学生自身不注重临床思维的培养，对疾病的认知方面不够深入，加上知识面不够广，在问诊中不注意对鉴别诊断相关疾病进行询问，因此造成第四站病历书写中，鉴别诊断不够全面，甚至不知道应该与哪些疾病相鉴别。虽然这对仅有几个月临床经验的实习生来说过于苛刻，但仍是我们教学中需要作出努力的部分。因此，要想取得更大的突破，更需要临床带教老师进行多方位、多元化的教学，而医学生则需要更加刻苦的实习，同时在临床实习过程中能加强对基础理论知识的巩固，真正做到理论联系实际，实现从学生到临床医生的过渡。

第二，SP问诊病例的内容均为典型的心血管临床病例，和真实的临床问诊与查体还是有所区别，且一些典型体征无法模仿，不得不提供一些额外的体格检查资料，如:心脏听诊，肺部听诊音频文件，从病例的统一延续性来说存在一些缺陷，容易造成考生的误解。中医四诊中，仅有问诊和望诊比较容易操作，对于闻、切诊尚没有更好的方式考核。

第三，由于我国执业医师法的颁布及病人自我保护意识增强，实习生在临床实习过程中缺乏动手参与临床操作的机会，导致临床操作流程不熟悉、不规范，操作时间过长。而临床技能操作考核中，主要是对模拟人(有创操作)或SP(无创操作)进行操作，这和在真实的病人身上操作是不一样的;比如，对于动脉穿刺，我们需要去触摸病人的动脉来确定穿刺点，这在模拟人身上是无法做到的。因此，我们应加大力度进行细节方面的培训，让学生注意每一个细节。

第四，我们这次尝试仅仅针对中西医结合、中医临床专业本科的学生，没有针对更高层次学生的考题设计，如硕士或博士研究生，在题库设计方面，考站设置以及相应评分细则不够完善，模拟考核病例的数量和质量有待于进一步提高，对不同难度的考题应该有分类，设置出“难度系数”，以应对不同层次的实习生进行考试。

总之，OSCE在中西医结合心血管内科临床实习考核中的应用取得了预期的效果，能真实反应学生的临床思维能力和临床动手操作能力，虽然存在一些问题，但是仍然值得进一步改进并推广。

［1］ McGHarden R，StevensonM，Wilson Downie W，et al．Assessmentof clin－ical competence using objective structuredexa minatio［J］．British Medical Journal，1975(1):447 －451．

［2］ Brewster LP，R isucci DA，Joehl RH，et al．Comparison of resident sel－fassessments with tra ined faculty and standardized patient assessments ofclinical and technical skills in a structured educationalmodule［J］．Am Jsurg，2008，195(1):1 －4．

［3］ 杨丽，等．标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势［J］．中国高等医学教育，2008(3):97－98．

［4］ 杨鑫，等．OSCE考试在麻醉学生毕业考试中的应用初探［J］．中国高等医学教育，2012(7):73－74．

［5］ 李强，等．医学生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的应用［J］．医学教育探索，2009，8(1):76－79．