NICU非计划性拔管的原因分析及护理对策

黄友梅

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科，湖北 荆州434020）

非计划性拔管（Unplanned Et ubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管［1］。神经外科重症监护室（NICU）患者病情危重，管道多，且很多患者意识不清，这就造成了UEX的风险很高。现对我科2011年1月至2012年1月发生的UEX病例作出分析并制定对策，以降低UEX的发生。

1 临床资料

2011年1月至2012年1月NICU共发生UEX 23例，其中气管插管1例，气管套管1例，胃管11例，尿管7例，颅内引流管1例，腰大池引流管1例，深静脉置管1例。

2 原因分析

2.1 患者因素

①患者意识状态。NICU患者很多都存在意识障碍、烦躁甚至处于谵妄状态，而神经外科患者意识状态的观察又特别重要，因此有些烦躁患者不能使用镇静剂，这也增加了UEX的发生。②由于无家属陪伴，人员上也不能做到一对一，而凡是意识障碍患者都会予以约束，且为防止拔管，患者往往不是处于舒适卧位，长时间的不舒适卧位使患者产生烦躁情绪，更增加了患者的躁动，因而也易导致UEX的发生。③有颅内肿瘤患者或慢性硬膜下血肿钻孔引流术后等清醒患者，此类患者因常有自主翻身、自行吐痰清洁的需要，有时未予约束，也存在睡眠状态下不自觉拔管的可能。④对于一些清醒患者，因病情需要仍要留在监护室内不能转至普通病房由家属照看，心理上有对亲情的渴求而又不能得到满足，常常会产生情绪波动不愿意配合治疗而有拔管的危险。

2.2 医护人员因素

①年轻护士临床工作经验不足，预见性不强。有些患者术后初期处于安静状态，对其约束过松，而麻醉清醒后，会对约束状态不适应而出现突然坐起而导致脱管，或自行解开约束带而致拔管。②疏忽大意所致拔管。护理人员在进行各种护理操作，如翻身、擦洗、静脉穿刺，还有对患者GCS评分的肢体运动一项进行评估之后，忘记重新约束患者而致拔管；在给患者训练膀胱功能时，夹闭尿管后未能及时开放尿管而导致患者躁动拔管；在易致拔出的管道中，尿道和胃管又是频率最高的，主要原因是部分护士对这类管道重视不足，认为拔掉之后很容易再重置，而且又不危及到生命，所以往往造成某一个患者的重复多次拔管。③约束不当或过松。对于GCS评分在7～12分的患者约束过松，这类患者往往能自行抬头、屈颈，使头达到手的地方而拔除鼻胃管或气管套管。④护理操作不当。对于气管插管接呼吸机辅助呼吸的患者，护士在翻身时用力过猛，或松开气囊后忘记给气囊打气都易致插管脱出；在给气管插管患者更换胶布时，患者头部过度活动也易致插管脱出。⑤引流管的固定地方或方式不合理。腰大池引流管、尿管的固定地方常在手能触及的范围之内易致拔管。⑥工作中没有注意到细节。对于有气管切开置气管套管的患者，患者颈部气管套管系带过松易致套管脱出；胃管、气管插管胶布因被汗液、口腔分泌物污染而失去粘性没有及时更换，易致脱管。⑦护理人员编制不足。患者病情危重，管道多，基础护理多，护理工作量大，特别是在夜间，护理人员相对较少，还要收治新病人的情况下护士的工作重心转移到新入院患者，对之前带管患者的观察照顾不到位，也易致UEX。⑧缺乏护患沟通。清醒患者身边无家属陪伴，而护士只注重了对患者病情和生命体征的观察而忽略了患者的各种需求，易致其产生不良情绪而致拔管［2］。⑨已符合拔管指征的患者未及时拔管。如手术后全麻未完全清醒患者带气管插管回病房，后完全清醒，医生未予及时拔管，患者对插管不能耐受，甚至吐管致管道脱出。

3 护理对策

1）加强培训与管理，提高护士责任心。对于NICU护士，定期组织预防拔管的相关专业知识的培训，尤其是加强低年资护士的培训，使他们能掌握风险评估技巧，并知晓发生UEX时的应急预案与处理流程。对于科室发生的UEX事件一定要进行分析、讨论，查找原因，制定相应的护理措施，同时加强科室质控力度，成立管道小组，提高全科人员的防范意识，以减少UEX的发生。

2）采取及时有效的肢体约束。对有拔管危险因素的患者采取适当的约束，即使是清醒患者也要约束，以防止在睡眠状态下的意外拔管；对于烦躁患者不仅要约束四肢，必要时还要用胸带或床单固定胸部，避免患者抬起头部、胸部，将头靠近手而发生UEX［3］。

3）规范护理操作程序。护士要规范操作，动作轻稳。在给躁动患者更换气管插管胶布时，要两人配合，一人固定头部，另一人更换胶布，防止患者活动度大致管道滑脱；在给患者翻身、叩背时，动作要轻柔；给患者更换床单时更要注意，在松开约束带时，要专人握住患者的手，以防其快速的拔管，还要注意固定在床单上的各种管道，以免牵拉脱出；胃管及插管胶布定期更换，如被污染、失去粘性随时更换；气管套管系带定期查看其松紧度，以能容纳一指为宜，过松过紧都应即时调整。

4）改进导管固定方法。如将腰大池引流管由常规的从腰部直接引出接引流袋改为在腰间呈弧形沿腰背部向上，在肩部向外延伸接引流袋，这样就在被约束情况下手可触及的范围之外，而不致被拔除；固定胶布换成了透气性好、舒适度高的胶布，这种胶布的边缘也不易因患者在床上的活动而边缘外翻，大大地降低了因胶布松脱而致的腰大池引流管的脱出；对于有偏瘫患者的腰大池引流管的固定，引流袋就要固定在瘫痪一侧，这样就可大大降低拔管的发生。

5）遵医嘱合理使用止痛镇静剂。对于手术后疼痛的患者合理使用止痛剂，以减轻其因疼痛感而致的烦躁；对于躁动患者在病情许可情况下合理使用镇静剂。

6）合理排班。合理安排各班人员，做到弹性排班。对拔管高危患者要重点监护，对于中夜班等人员相对较少的时段，除了保证当班工作量所需人员外，还要安排机动班，以备应急状态下人员的需要。

7）加强护患沟通。对于清醒患者，要随时了解其心理动态，加强心理护理，向其说明各管道重要性及约束的必要性并取得其配合；对于因气管插管或气管切开不能表达意愿的患者，应采取非语言交流方式，如手势、卡片或书写等，多给予言语上的鼓励，增强其恢复健康的信心。

8）加强医护沟通。对符合拔管指征的患者及时拔管，避免不必要的拔管延迟。

9）床头管道提示标识。对于有管道的患者，床头常规悬挂防管道滑脱标识，提醒护士班班交接，做好预防管道滑脱的工作。

通过对NICU患者非计划性拔管原因分析，充分认识到临床工作中存在的问题，促使我们积极主动地探讨并采取更合理的护理措施，以确保护理安全，全面提高NICU护理质量，并确保患者安全。对重症监护病房护士实行规范化培训，保证人力资源的合理应用，加强医护、护患沟通等，有利于进一步减少非计划拔管的发生。

［1］段摄霞，王红艳，郭秀茹.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究 ［J］.国外医学：护理学分册，1999，18（10）：457－458.

［2］冯小丽 .风险管理在ICU非计划性拔管中的应用体会 ［J］.医学理论与实践，2012，25（4）：473－474.

［3］马惠，陈以纯 .护理干预降低气管插管患者非计划性拔管的效果观察 ［J］.右江医学，2007，35（2）：158－159.