尿道狭窄微创治疗38例治疗效果分析

刘兴凯，姜泰茂，石岐兴，杨敬进，刘冬烨

解放军第463医院泌尿外科，辽宁 沈阳 110042

尿道狭窄是泌尿外科常见病，多由外伤、炎症或医源性损伤引起。传统的治疗方法常采取尿道扩张、经会阴等途径行尿道狭窄瘢痕切除端端吻合术，但手术损伤大、出血多，复发率高，且易出现性功能障碍、尿瘘等严重并发症。目前随着微创技术的发展，腔镜已成为治疗尿道狭窄的主要方法。解放军第463医院 2008 年 6 月-2011 年 7 月收治尿道狭窄患者50例，其中38例采用等离子电切联合输尿管镜治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共38例尿道狭窄患者，均为男性。年龄21～70岁，平均年龄41.6岁，病程4个月～8年。其中外伤性狭窄34例(骨盆骨折18例、骑跨伤16例)，炎症性狭窄1 例，医源性狭窄3例(前列腺术后2例、尿道切开取石1例)。6例患者已行膀胱造瘘术。所有患者术前均行尿道顺行或逆行造影以显示狭窄部位及程度，尿道狭窄长度为0.8～2.6 cm，平均1.9 cm，术前最大尿流率为 2～8.9 ml/s。

1.2 手术方法 患者采用硬膜外阻滞麻醉，取膀胱截石位。用Wolf输尿管镜边连续冲水边观察，将阴茎向上拉紧，直视下自尿道外口进入尿道，找到狭窄部位。用F 3或F 5输尿管导管通过尿道狭窄处插入膀胱，有尿液自导管流出或自导管注入生理盐水，确认其远端进入膀胱后沿导管进入输尿管镜直至膀胱，保留导管退出输尿管镜。改置入F 24等离子电切镜，用针状电极在导管周围放射状切开狭窄段，注意切割重点[1]，膜部以12点位置为佳，应保护外括约肌以防术后尿失禁，避开3～9点的位置以防损伤勃起神经。形成足够大的通道后以导管为引导将镜鞘向里推进，若狭窄位于前尿道，可在置入等离子电切鞘前将导管拔除置入斑马导丝依次用 F 8～F 18筋膜扩张器扩张尿道，再行汽化切开。切除完毕后再次用环状电极将尿道切开处不规则内突起的瘢痕切除，使狭窄尿道表面尽量光滑完整。切除瘢痕深度为显露出正常组织，广度为越过瘢痕到正常黏膜0.5 cm为宜。根据瘢痕组织深浅选择切割功率80～120 W，电凝功率40～60 W。如果狭窄严重，可采用膀胱注射美兰溶液，由助手挤压膀胱帮助判定方位。对于尿道闭锁患者则通过膀胱造瘘口向后尿道插入尿道探子，窥视下在尿道闭锁端凸出或活动处，用针状电极切开，触及探子后，扩大切口，使探子尖端露出，将内镜引入膀胱。对于无法标记真道如尿道轴线移位、多个假道、狭窄段>2 cm者并非内窥镜治疗的最佳选择，改行尿道成形术。术后保留尿管，予以抗感染治疗，可不予膀胱冲洗，4～6 周后拔除尿管，必要时行尿道扩张术。

2 结 果

全组手术成功率97%，1例患者因术中无法标记真道手术失败改为开放手术。手术时间为(44±21)min；出血量为(18±9)ml。术后住院时间为(6.1±3)d。无一例患者出现直肠损伤、大出血或尿道穿孔、尿外渗等并发症，术后仅1例患者出现尿路感染。拔除尿管后38 例患者自主排尿通畅，其中有5例膜部尿道狭窄者暂时性尿失禁，经用琥珀酸索利那新片治疗3个月后症状缓解。随访12～24个月，33例患者未行尿道扩张，1年后仍排尿通畅，4例患者术后2个月尿线变细行尿道扩张半年后排尿通畅，另1例患者半年后出现再次狭窄，予以二次手术行等离子电切，疗效满意。治愈标准为患者主观排尿困难症状消失，客观检查最大尿流率>15 ml/s，无尿失禁。

3 讨 论

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，其主要原因有外伤性和炎症性两种[2]。其病理形成过程是尿道表面正常的假分层柱状上皮变成柱状上皮，由于柱状上皮缺乏假分层柱状上皮不透水的特性，导致尿外渗和尿道海绵体纤维化，使尿道腔缩小。尿道狭窄尤其是后尿道狭窄，手术难暴露，难吻合，损伤大，并发症多，且术后尿道瘢痕再生，常引起复发甚至形成更为复杂的狭窄，临床上常见到反复多次手术的患者。手术治疗方法很多，其中内镜直视下狭窄切开手术因简单、安全、并发症少及不加重二次手术难度等优点，被推荐为治疗尿道狭窄的首选方法[3]。

尿道内切开术是经腔道内治疗尿道狭窄的微创手术。采用经尿道内切开术，凿通狭窄或闭锁段，达到恢复尿道的连续性，使排尿通畅，是该术式的目的及原则。冷刀切开虽具有操作简单、损伤小的优点，但不能清除瘢痕组织，复发率高[4]，而且冷刀不具止血功能，术中常因出血而影响视野，可能会因此而损伤周围组织。单极电切环在切割时产生的温度超过400 ℃，有较深的热穿透，对切割的靶组织可产生2～3 mm厚的凝固层，这种热穿透常伴有一定的周围组织热损伤，如前列腺包膜外的性神经损伤等，从而引起性功能障碍。同时被热损伤的周围组织容易诱发瘢痕的再次形成，其切割表面的坏死组织也不利于正常黏膜上皮的爬行[5]。而双极等离子电切则能很好的避免上述问题。等离子体切割系统电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，射频能量将导体介质转化为一个围绕电极的高聚集等离子体区。其具有足够的能量将靶组织内有机分子键打断，靶组织表面温度为 40～70 ℃，减少术后瘢痕；高凝电流只在局部形成回路，不通过人体，热穿透较浅，难以影响勃起神经，安全性高[6]。

尿道狭窄的病理学基础为瘢痕组织形成，因此，治疗关键在于是否充分切除瘢痕组织。本组病例在输尿管镜下找到狭窄部位，因其视野清晰，易分辨出假道，并且输尿管镜远端较细近端稍粗，有时可直接通过狭窄并同时起到扩张作用。运用斑马导丝后，用F 8～F 18筋膜扩张器扩张，使狭窄处视野更加开阔，有利于电极切开狭窄处及环状电极切除瘢痕组织，更有效地避免损伤尿道深层组织。充分切开狭窄环，彻底切除瘢痕组织，是减少术后复发的关键[7]。手术中保持切开方向应与尿道轴线一致，尤其对后尿道闭锁和无法通过导管的尿道闭锁，可选择三点定位法确定方向，即由膀胱造瘘口引导尿道探子进入后尿道，将后尿道顶起。电切尿道狭窄段瘢痕组织时，应切除明显阻塞的瘢痕组织，不宜盲目扩大。少用电凝，以减少术后瘢痕形成再狭窄。术后定期扩张尿道。切除时要坚持宁浅勿深的原则，操作时动作要轻柔。为了保留创面黏膜上皮，在同一水平面不作环状切除，应半环状切除，最多不超过3/4，以防重新形成狭窄环[8]。本组采用等离子电切，具有切割速度快、精确、损伤小、不易出血、少量瘢痕可一并切除及不易复发等优点。膜部尿道狭窄病例，行 1～11 点处的放射状切开，以避免直肠损伤，边切边推进，直至镜鞘顺利进入膀胱。感染往往是治疗失败的原因之一，所有患者尤其是膀胱造瘘者，要根据尿培养结果选用敏感抗生素，手术前后积极控制感染。术后留置18F气囊导尿管，尿管粗会影响尿道血液循环，尿管细不利于分泌物的排泄，容易引发感染以致疾病复发[9]。尿道上皮的修复约需3周，生长1圈约6～8周，因此，多主张留置尿管5～6周[10]。当然术后定期尿道扩张能明显降低狭窄的复发率[11]。

总之，联合运用等离子电切输尿管镜治疗尿道狭窄具有视野清晰、术中术后出血少、瘢痕组织切除彻底、周围组织损伤小及术后再发生狭窄率低的优点，是微创治疗尿道狭窄的首选方法。

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