重度主动脉瓣狭窄围术期恶性心律失常防治效果观察

韩劲松，王辉山，尹宗涛，韩宏光，李新民，汪曾炜，张南滨，孙龙

1.沈阳军区总医院心血管外科，辽宁 沈阳 110016；2.总装备部第九干休所卫生所，北京 100142

重度主动脉瓣狭窄(AS)病变，左心室长期处于持续的压力负荷的作用下，左心室心肌逐渐发生肥厚改变[1]，最终使心肌间质肌原纤维含量减少而心肌胶原纤维增加，出现心肌间质纤维化的病理变化，心肌各部位的电传导出现不均一性，易出现各种心律失常。而由于病史较长，心肌长期处于缺血状态，心肌细胞结构改变、心肌纤维化，即使行主动脉瓣置换术(AVR)，但心肌重构严重，心脏电活动不稳定，易出现恶性心律失常，如频发室性早搏、室性心动过速、室性逸搏和心室颤动等，若不能及时发现和处理，常出现所谓的“猝死”现象。本文对沈阳军区总医院心血管外科2009年1月-2011年12月收治的226例重度AS患者的临床资料(合并冠心病同期行冠状动脉旁路移植术者不列入本组研究范围)进行分析，以探讨重度AS围术期恶性心律失常的防治效果，降低猝死的发生率。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组226例中，男128例，女98例。年龄10～75岁，平均年龄(46.5±10.5)岁。病程1个月～25年。病因：风湿性病变28例，先天性二叶畸形65例，感染性心内膜炎34例，退行性病变99例。术前室性早搏及室性心动过速(NYHA)心功能I～II级40例，III级156例，IV级30例。并存疾病：高血压病79例、糖尿病47例、慢性阻塞性肺疾病28例。术前心电图均有左室肥厚表现，80例伴心肌劳损表现；窦性心律168例(其中合并室性心律如室性逸搏、室性早搏等15例)，心房颤动30例(其中合并室性心律5例)，室上性心动过速8例，房室传导阻滞10例，交界性心律10例。术前胸片示心胸比0.49～0.56。入院后均经超声心动图确诊，诊断标准依据文献[2]：主动脉瓣口峰值流速>4.0 m/s，平均跨瓣压差>40 mmHg，瓣口面积<1.0 cm2。年龄50岁以上者行冠状动脉造影。

1.2 手术方法 226例中，均经前胸正中切口。在全麻、中度低温、中度血液稀释体外循环下手术，经主动脉插供血管，插腔房管供静脉转流，置入左房减压管后，转流、降温、阻断主动脉。右冠状动脉开口上方1.5 cm斜形切开主动脉，经左、右冠状动脉开口直接灌注冷血心脏停搏液。心脏停搏后，彻底切除主动脉瓣叶及钙化组织或赘生物，换瓣线缝合1周主动脉瓣环，换瓣线穿过人工假体瓣膜，落瓣后依次打结。对小主动脉瓣环者行Manougnian法或Nicks法扩大瓣环。缝合主动脉切口，逐渐撤离体外循环，逐层关胸。

1.3 术后处理 常规给予呼吸机机械通气，符合脱机标准时脱机。连续心电监测心律及心率，术后48 h常规静脉泵入利多卡因，常规应用胺碘酮和(或)艾司洛尔静脉泵入，同时根据循环状况应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、肾上腺素等药物。术后定期检查血气及电解质并维持稳定。

2 结 果

体外循环时间：59～110 min，主动脉阻断时间：20～35 min。226例中，心脏自主复跳198例(87.6%)，其余28例经电除颤后心脏复跳。机械通气时间6～96 h。术后出现严重室性心律失常28例(12.39 %)，包括频发室性早搏12例、多形性室性早搏10例、室性心动过速5例和心室颤动1例。1例术前全心衰，术中不能停体外循环转流而置入主动脉内球囊反搏(IABP)，术后第4天因循环衰竭并发心室颤动死亡。余225例均治愈。

3 讨 论

AVR手术需要心脏停跳后再复跳，属于典型的心肌缺血再灌注损伤，术后易出现再灌注后各种心律失常。通过对此226例重度AS患者临床资料的分析发现，在AVR术后，除体外循环术后的常规治疗外，制定专门的防治恶性心律失常的策略，可以明显降低术后恶性心律失常的发生率，减少所谓的“猝死”的发生。

3.1 术前恶性心律失常的防治 单纯AS患者如无心衰表现，术前无特殊调整[3]。因此，入院后完善必要的检查后，即应尽早安排手术，以避免猝死的发生。本文结果提示，术前需常规查床头动态心电图，如发现频发室性早搏、多形性室性早搏等室性心律失常，及时给予心电监测，口服胺碘酮，必要时静脉泵入，可减少术前猝死的发生。本组226例中，发现术前有室性心律20例，及时对症治疗，避免了术前猝死的发生。我院既往曾有术前猝死的AS患者，由于近来对动态心电图的重视，术前发生恶性心律失常致猝死的病例已很少见。

3.2 术中恶性心律失常的防治 结果表明，强调术中确实的、充分的心肌保护尤为重要。因为重度AS心肌处于高度肥厚状态，心肌代谢基本为无氧代谢，所以重度AS的心肌更易发生缺血再灌注损伤[4]。同时，重度AS左室心肌和室间隔高度肥厚，灌注液不易使其完全松弛，继而影响心肌保护效果，更容易再灌注后心律失常。本组心肌保护策略应用温血诱导-冷血灌注-终末温血灌注策略。开放前经灌注管灌注温血，既能冲掉心肌酸性代谢产物，又为心肌提供大量能源物质如ATP，因而能明显地提高心脏的自主复跳率[5]。本组自主复跳率可以达87.6%。再者，如瓣膜钙化严重，往往冠状动脉开口难以很好显示，使直接灌注心脏停搏液困难，可在剪除瓣膜后补充逆行灌注才能保证确实的灌注效果。

3.3 术后恶性心律失常的防治 Noji等[6]证实，心脏瓣膜置换术后约有25%的患者发生频发室性早搏或多形性室性早搏，室性心动过速或心室颤动的发生率约为0.4%～1.4%。本组术后室性心律失常发生率12.39%，其中室性早搏发生率9.73%，室性心动过速发生率2.65%，心室颤动发生率0.44%。本组室性心律失常发生率明显低于文献报道水平，室性心动过速发生率略高于文献报道水平，可能与本组常规监测动态心电图提高了室性心动过速的检出率有关。本文结果提示，除了常规治疗如抗凝、心肌营养、改善心功能和预防感染外，还需给予专门的措施以预防恶性心律失常的发生。(1)尽量避免发生恶性室性心律失常的诱因，如有效循环血量不足、低血钾和缺氧等，一旦发生，应及时纠正；(2)要定时复查电解质及血气分析，重点关注镁离子[7]；(3)在排除有效循环血量不足、低血钾和缺氧等诱因后，首先缓慢静脉注射胺碘酮3 mg/ kg，再以0.2～0.6 mg/(kg·h) 持续微量泵泵入。室性心律消失或心室率稳定后改用口服胺碘酮，用法为前3 d 为0.6 g/d， 3 d后为0.4 g/d，再过3 d后为0.2 g/d，维持用药1～2周，同时注意监测国际标准化比值(INR)，因胺碘酮对华法林有协同作用，易使INR过高引起出血。对于心率增快、血压增高者用艾司洛尔，用法为首先0.5 mg/kg 缓慢静脉注射，然后0.05～0.2 mg/(kg·h) 微量泵持续泵入，室性心律消失或心室率稳定后改为口服β受体阻滞剂如美托洛尔。对于传统用药地高辛，不建议应用；(4)查房时突出重点，即要重点关注患者的心律和心率的情况，如有异常，应行床边心电监护，尽早处理以免发生猝死；(5)重视动态心电图的复查，尤其在搬出ICU当天和出院前，可提高术后恶性心律失常的检出率，有利于早期的预防。本组有1例男性患者术后无任何不适，但出院前复查动态心电图示频发多源室性早搏，24 h达上千次，推迟出院对症治疗3 d后复查动态心电图恢复正常，出院后随访至今患者恢复良好；(6)加强正确的健康教育，例如嘱患者适度增加活动，有便秘时不宜强行排便，应给予必要的通便治疗后排便，亦能减少术后猝死的发生。总之，尽早手术、术中确切的心肌保护、围手术期强化心电图的监测以及时发现和预防恶性心律失常是防治重度AS围手术期发生恶性心律失常的关键措施。

[1] Monrad ES，Hess OM，Murakami T，et al.Time course of regression of left ventricular hypertrophy after aortic valve rep lacement[J].Circulation，1988，77 (6)：1345-1355.

[2]Bonow RO，Carabello BA，Chatterjee K，et al.ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease)developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography an d Interventions an d the Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol，2006，48(3)：el-e148.

[3] Grimard BH，Larson JM.Aortic Stenosis：Diagnosis and Treatment[J].Am Fam Physici An，2008，78(6):717-724.

[4] Zhu YC，Zhu YZ，Spitznagel H，et al.Substrate metabolism，hormone interaction，and angiotensin-converting enzyme inhibitors in left ventficular hypertrophy[J].Diabetes，1996，45(Suppl 1)：S59-S65.

[5] 赵风华，齐弘炜，吴明营，等.重度主动脉瓣狭窄瓣膜置换术中的心肌保护[J].中国体外循环杂志，2009，7(1)：33-35.

[6] Noji S，Kitamura M，Hachida M，et al.Different functional recovery of the left ventricle after valve replacement for aortic regurgitation：correlation between grade of ventricular arrhythmia and long term mortality[J].J Heart Valve Dis，1995，4(3)：254-259.

[7] Wilkes NJ，Mallett SV，Peachey T，et al.Correction of ionized plasma magnesium during cardiopulmonary bypass reduces the risk of postoperative cardiac arrhythmia[J].Anesth Analg，2002，95(4)：828-834.