妊娠合并尿路感染急诊规范化诊疗

余慕明，柴艳芬

天津医科大学总医院急诊医学科，天津 300052

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是女性常患疾病。在美国，约25%～40%的育龄妇女发生UTI，每年超过600万妇女因UTI就诊，约20%急诊就诊[1]。孕妇因激素分泌和泌尿道生理结构改变，增加尿瘀滞和膀胱输尿管返流危险，尿路感染成为孕妇急诊就诊的常见原因。孕妇发生UTI频率为2%～10%，与非妊娠妇女相似，其中急性肾盂肾炎发病率为0.5%～4%，多发生于妊娠后期。20%～40%未经治疗的无症状菌尿孕妇发生急性膀胱炎和肾盂肾炎[2]。因孕妇用药的特殊性，本文旨在规范急诊医师对妊娠合并尿路感染的治疗，保障孕妇用药安全性和有效性。

1 病因和发病机制

女性尿道较短，尿道口与肛门和阴道接近，不断受阴道和直肠病原体污染，是女性容易发生UTI的重要因素。妊娠期激素变化，孕激素诱导输尿管平滑肌松弛和张力下降致尿停滞，增大的子宫压迫膀胱造成尿潴留，膀胱输尿管返流等尿道生理改变使细菌更容易上行至输尿管和肾脏引起感染[3]。此外，妊娠期糖尿和氨基酸尿是UTI的易感因素[4]。剖宫产伴UTI的可能性增加2.7倍，与膀胱导尿或延迟破膜有关。孕期发生先兆子痫者易患UTI。

大肠埃希菌是UTI最常见的致病菌，占75%～90%，来源于粪便菌群在尿道周围区的定植，引起上行感染。其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、凝固酶阴性葡萄球菌属和乙型溶血性链球菌等[2,4]。

2 临床表现

妊娠合并UTI患者临床表现各异。根据感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。无症状菌尿患者尿培养阳性而无尿路感染症状。膀胱炎的最显著症状是排尿困难，其他症状包括尿频、尿急、尿痛、血尿和耻骨上疼痛，一般无全身感染症状。肾盂肾炎除泌尿系症状外，可出现发热(>38 ℃)、寒战、厌食、恶心和呕吐等全身症状，伴肋脊角或输尿管点压痛和肾区叩击痛等。右侧比左侧或双侧腰痛更为常见。通常排尿频率增加、夜尿增多和耻骨上压迫感对诊断孕妇UTI没有特别帮助，大多数孕妇因子宫压迫、血容量扩大、肾血流量和肾小球滤过率增加也可出现上述症状。

3 体格检查

孕期体检应注意筛查UTI体征，妊娠子宫逐渐增大可能掩盖疾病体征。无症状菌尿患者通常没有体征，易被忽视。对有症状的孕妇均建议盆腔检查(妊娠晚期出血患者例外)以排除阴道炎或宫颈炎。膀胱炎患者可有膀胱压痛。肾盂肾炎患者有发热(>38 ℃)、耻骨上压痛和腰部叩击痛。约有一半患者腰部叩击痛发生在右侧，1/4在左侧，1/4为双侧[3]。

4 实验室检查

4.1 血液检查 常规行全血细胞计数、血清电解质、血尿素氮和血肌酐等检查。

4.2 尿液检查 所有孕妇在第一次产前检查或妊娠12～16周时应收集清洁中段尿液样本进行尿液检验和尿培养，有助于确定患者无症状菌尿及其他疾病，如糖尿[3,5]。

4.2.1 尿常规检查 尿中亚硝酸盐、白细胞酯酶、白细胞、红细胞和尿蛋白阳性提示UTI。尿液中发现细菌可诊断UTI。肾盂肾炎患者往往有白细胞管型。

4.2.2 尿沉渣检查 尿沉渣镜检白细胞>5个/HP称白细胞尿，可诊断UTI。镜检红细胞>3个/HP称镜下血尿，见于40%～60%膀胱炎患者。

4.2.3 尿细菌学检查 尿细菌培养是妊娠合并UTI标准诊断方法，可确定病原菌和抗生素敏感性。单次清洁中段尿培养即可检出80%无症状菌尿。对复发性UTI、肾盂肾炎、初始治疗方案失败、近期导尿史及住院患者应进行尿细菌培养。

连续两次尿液培养分离出同一菌株，尿样菌落计数超过10万cfu/ml定义为阳性培养结果。导尿管留取标本菌落计数≥100 cfu/ml可诊断UTI。尿标本中单个菌落计数低于10万cfu/ml或出现2个以上菌群通常表明标本污染。

4.2.4 亚硝酸盐和白细胞酯酶试纸测试 这2项检测是廉价有效的筛选孕妇菌尿的方法。

4.3 影像学检查 除非患者存在解剖异常或考虑肾脏疾病，通常无需常规影像学检查。肾盂肾炎患者适当抗生素治疗48～72 h无效时，应进行肾脏超声检查以除外肾周脓肿或肾结石。

5 鉴别诊断

妊娠合并UTI应与宫颈炎、泌尿生殖器衣原体感染、非细菌性膀胱炎、异位妊娠、间质性膀胱炎、肾结石、滴虫性阴道炎、膀胱三角炎、尿道炎和阴道炎相鉴别。其他需鉴别的疾病包括肾小球肾炎、乙型溶血性链球菌定植、性传播感染(如淋病、非淋菌性尿道炎)、先兆流产或不全流产、尿失禁。有25%～35%的育龄妇女发生阴道感染。阴道感染可引起或误诊为UTI，进行阴道和尿液培养可鉴别。

6 治 疗

治疗开始前应首先调整生活方式，确保良好卫生习惯，减少细菌污染尿道，防止不当治疗和复发性感染[3]，主要包括避免使用沐浴液，排尿或排便前洗手，排尿或排便后从前往后擦拭，使用浴巾清洁会阴部，使用液体肥皂防止细菌定植，洗澡前首先清洁尿道口等。

为降低母体和胎儿并发症的危险性，急诊处理目标在于识别和治疗有症状和无症状菌尿，改善临床症状。急诊治疗包括抗生素合理使用、脱水患者液体管理。复杂性UTI需住院治疗。

6.1 无症状菌尿和膀胱炎的治疗 无症状菌尿和膀胱炎治疗首选口服抗生素[2-4,6]，包括二代及三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素(单剂应用)等。治疗成功的关键在于根除细菌，而不是治疗时间，目前仍建议7～10 d治疗疗程。治疗1～2周后复查尿培养，阴性结果提示治疗成功。阳性结果则更换不同抗生素治疗7～10 d，随后予抑菌治疗(睡前口服呋喃妥因50 mg或头孢呋辛125～250 mg)，直到产后6周[5]。

6.2 急性肾盂肾炎的治疗 妊娠24周前，肾盂肾炎在门诊治疗与住院治疗同样安全和有效。但普遍认为仍有必要积极住院补液和应用静脉抗生素治疗，首选头孢菌素类[2,5]。根据药敏选择头孢曲松、头孢吡肟、泰能、哌拉西林-他唑巴坦或氨苄西林等。静脉给药治疗应持续到体温正常后48 h。出院后继续予口服抗生素10～14 d。

6.3 抗生素选择 所有抗生素选择应注重于提高妊娠期UTI治愈率和减少不良后果发生。根据尿培养的药物敏感性及该医疗机构细菌耐药情况选择抗生素。尿培养结果出来之前，应根据临床上最常见致病菌及其敏感性开始经验性治疗。

某些抗生素对胎儿有影响，在妊娠期不宜使用[7]，包括孕早期不宜应用四环素类(可导致胎儿先天缺陷，对胎儿牙齿、骨骼发育有不利影响)和甲氧苄啶(面部缺陷和心脏异常)。孕晚期不宜应用氯霉素(灰婴综合征)和磺胺类药物(引起胎儿高胆红素血和核黄疸)。孕妇禁用氟喹诺酮类，该类药物可能造成胎儿脊髓脊膜膨出、脑积水、尿道下裂、睾丸下降不良、腹股沟疝、双侧髋关节发育不良和房间隔缺损等。呋喃妥因在妊娠晚期禁用，因为可能致胎儿或新生儿溶血性贫血。大环内酯类抗生素不是妊娠合并UTI的一线药物。

6.4 预后 大多数情况下，妊娠合并菌尿及UTI预后良好。上尿路感染未经处理可能导致低出生体重儿、早产儿、高血压、先兆子痫、产妇贫血和羊膜炎等[3]。

7 小 结

妊娠合并尿路感染常见，大肠埃希菌为最常见致病菌。患者可表现无症状菌尿、膀胱炎或肾盂肾炎，严重者可发生脓毒性休克，如不治疗或治疗不当会对母婴产生严重影响。由于某些抗菌药物可能对胎儿发育、生长或器官功能产生影响，妊娠合并尿路感染患者的治疗是医生经常面临的难题。临床急诊医生了解妊娠带来的生理改变及尿路感染常见致病菌，了解各类抗菌药物的药理作用及对胎儿的不良影响是规范诊治，保证孕妇及胎儿安全的关键。

[1] Foxman B.The epidemiology of urinary tract infection[J].Nature Reviews Urology,2010,7(12)：653-660.

[2] Girishbabu RJ,Srikrishna R,Ramesh ST.Asymptomatic bacteriuria in pregnancy[J].Int J Biol Med Res， 2011,2(3)：740-742.

[3] Bahadi A,El Kabbaj D,Elfazazi H,et al.Urinary tract infection in pregnancy[J].Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation,2010,21(2)：342-344.

[4] Perera J.Asymptomatic bacteriuria in pregnancy[J].Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology,2009,31(2)：108-109.

[5] 那彦群，叶章群，孙光，等，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[6] Keating GM.Fosfomycin trometamol：A review of its use as a single-dose oral treatment for patients with acute lower urinary tract infections and pregnant women with asymptomatic bacteriuria[J].Drugs,2013,73(17)：1951-1966.

[7] Lee M,Bozzo P,Einarson A,et al.Urinary tract infections in pregnancy[J].Canadian Family Physician,2008,54(6)：853-854.