脑室—腹腔分流术治疗慢性继发性脑积水的临床分析

陈德忠　邓元央

[摘要] 目的 探讨脑室-腹腔分流术（V-P）治疗慢性继发性脑积水的效果及并发症情况。 方法 选择本院行脑室-腹腔分流术治疗的48例慢性继发性脑积水患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 全部患者中，基本恢复正常33例（68.8%），明显好转6例（12.5%），轻度改善7例（14.6%），无变化2例（4.1%），无死亡病例；术后3个月复查CT显示脑室缩小45例、无缩小3例；术后出现分流管堵塞5例、感染2例、腹痛1例、分流泵外露1例、硬膜下血肿1例。 结论 脑室-腹腔分流术治疗慢性继发性脑积水是一种简单、安全、有效的方法，在无手术禁忌证的前提下越早手术效果越好，术后并发症多为分流管堵塞、感染及过度分流等。

[关键词] 慢性继发性脑积水；脑室-腹腔分流术；疗效；并发症

[中图分类号] R742.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0169-03

慢性脑积水是一种常见疾病，是脑出血（蛛网膜下腔出血、脑室出血、丘脑出血破入脑室）的常见并发症，临床发生率较高[1]，而肿瘤和脑膜炎等亦可引起慢性脑积水。慢性脑积水临床症状各异，危害极大，患者易感冒、打喷嚏、流清脑积液涕、发痒、通气不畅、出血、干燥、结痂、神经衰弱、头痛、头昏、咽喉肿痛、心律不齐，经常流黄浓涕、绿色脑积水涕等，给患者工作、生活带来极大不便。慢性脑积水发生的速度较缓慢，因颅内尚有一定的代偿能力，同时因骨缝分离、脑组织的退缩和脑室系统的扩大，使颅内容纳更多未被吸收的脑脊液。随着脑室的进行性扩张，脑室周围的皮质脊髓束的传导纤维牵拉受损，出现步态和运动功能障碍。脑积水治疗不及时，大部分可转化脑积水咽癌。所以有慢性脑积水的患者应提高警惕。本院2005年5月～2013年1月采用脑室-腹腔分流术（V-P）治疗慢性继发性脑积水48例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例患者中，男34例，女14例，年龄12～68岁，平均37.6岁。引起脑积水的原因：自发性蛛网膜下腔出血22例，颅脑外伤16例，高血压脑出血9例，脑肿瘤术后1例。继发脑积水出现时间：3～8周24例，2～6个月13例，7～12个月9例，1年以上2例。所有病例术前均行头部CT检查，结果提示脑室均有不同程度的扩大，侧脑室前角旁可见明显间质性水肿；腰椎穿刺测脑压<180 mm H2O 12例，>200 mm H2O 36例；脑脊液常规及生化检查均基本正常。

1.2 临床表现

出现头痛、呕吐等颅内压增高症状34例；步态不稳4例；记忆力下降、反应迟钝或呆滞10例；小便失禁6例。其中有16例病后即出现急性梗阻性脑积水，行脑室插管引流后病情好转，拔管后意识障碍又出现加重。

1.3 治疗

所有病例均在全麻下行脑室-腹腔分流术，于侧脑室额角内或三角区内置入脑室分流管，其长度为4.5～5.5 cm，分流泵置于耳后皮瓣内并固定，再经胸腹部前正中线皮下隧道引至剑突下，取剑突下正中切口，打开腹膜后将分流管末端置于肝脏表面，平均长度为30～40 cm，在腹膜切口处将分流管固定。

2 结果

术后按照Salmon标准对患者神经功能恢复状况进行评定，基本恢复正常33例（68.8%），明显好转6例（12.5%），轻度改善7例（14.6%），无变化2例（4.1%），无死亡病例；术后3个月复查CT显示脑室缩小45例、无缩小3例。并发症：术后1周内出现硬膜下血肿1例、腹痛1例及颅内感染2例，2周出现分流泵外露1例，3个月～5年出现分流管堵塞5例。

3 讨论

3.1 脑积水产生的机制

脑积水按阻塞部位可分为非交通性脑积水及交通性脑积水，前者主要由于脑脊液循环通道阻塞引起其吸收障碍，后者是由于脑室系统以外的蛛网膜下腔或脑脊液吸收的终点阻塞引起其吸收障碍。本组均为自发性蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、高血压脑出血及脑肿瘤术后病例，由于血肿破入脑室，堵塞室间孔、中脑导水管及第四脑室，以及外伤去大骨瓣减压后脑膨出、移位导致脑脊液循环受阻而出现脑积水，或者是血性脑脊液对脑膜刺激，产生无菌炎症后引起蛛网膜下腔粘连、纤维化，以及红细胞溶解后脑脊液中蛋白含量增高，导致蛛网膜颗粒吸收功能障碍[1]。

3.2 脑积水的治疗

脑积水治疗术式一般有以下两种[2-3]。①神经内镜技术：利用神经内镜烧灼脉络丛减少脑脊液分泌，从源头上治疗脑积水，或者行室间孔、透明隔、第三脑室底等造瘘术或中脑水管扩张术等，其特点是能恢复生理性脑脊液循环，多用于非交通性脑积水治疗，但其设备昂贵，而且神经内镜手术若想充分发挥优势，必须以术者良好的内镜操作技术为基础[4]，难以在基层医院开展；②脑脊液分流术：有脑室-腹腔分流术、脑室-腰蛛网膜下腔分流术及脑室-心房分流术等，脑室-腹腔分流术由于简单、安全而成为治疗慢性继发性脑积水的首选术式，而脑室-心房分流术等术式由于手术复杂逐渐被淘汰。慢性脑积水一经确诊，适时行侧脑室腹腔分流术是治疗本病的有效方法，可达到改善预后、提高生存质量、降低病残率的目的[5]。本组48例慢性脑积水患者继发于自发性蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、高血压脑出血及脑肿瘤术后，术前头部CT检查显示全脑室系统扩大，多为交通性脑积水，术式选择为脑室-腹腔分流术，术后达到明显好转以上39例（81.3%），说明了脑室-腹腔分流术是治疗慢性继发性脑积水的一种安全、简单、有效的方法。杨振兴[6]研究认为脑室-腹腔分流术仍是治疗脑积水的首选方式；对个体化患者应选择最适合分流压力的分流管进行分流以达到最佳手术效果。

分流指征判定、分流管选择、手术时机选择是手术成功的关键，慢性外伤性脑积水首选脑室-腹腔分流手术，正常压力脑积水分流前应先做脑脊液释放试验[7]。高颅压性脑积水病例分流效果较好，其分流指征判定及分流管选择相对容易。本组高颅压性脑积水患者36例，均选用中压分流管，术后意识不清、头痛、呕吐等症状好转31例（86.1%），3个月后CT复查显示脑室均缩小。而临床对正常颅压性脑积水患者治疗方式的选择存在较多争议，通常需要根据各种检查及临床症状综合评估后再决定是否手术、选择合适分流管，术后才能达到较好效果。本组正常颅压性脑积水患者12例，术后好转8例（66.7%），其中有2例出现脑积水时间均超过2年，术后神经功能未见改善，笔者认为这与患者脑长期受压有关，导致神经功能出现不可逆性损害，因此手术时机的选择关系到术后患者的恢复，在无手术禁忌证的前提下早期手术能减轻脑积水、降低颅内压力，从而解除脑功能受损因素，有助于改善脑积水症状，提高患者术后生存质量。一般认为正常颅压性脑积水患者存在以下情况时行分流治疗效果较好：以步态不稳为主要症状者；腰椎穿刺放出部分脑脊液后症状改善者；头部CT扫描显示脑室周围常有水肿带区、脑室扩大伴脑沟变小者；病程<6个月者。

3.3 并发症

腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术治疗脑积水疗效显著，术后分流管梗阻及腹部感染发生率低，是一种安全有效的脑积水治疗方法[8]，但是此方法对医院条件及设备要求较高、费用比较昂贵，因此不容易在基层医院开展。可调压式分流管能减少分流术后分流过度和不足引起的并发症，是治疗脑积水安全、有效的方法[9]，但是因费用昂贵而不容易为患者所接受。本组术后出现分流管堵塞5例、感染2例、腹痛1例、分流泵外露1例、硬膜下血肿1例，与有关文献报道基本一致[10]。陈少伟[11]认为降低脑室-腹腔分流术的并发症是脑积水治疗成功的关键。然而脑室-腹腔分流术后并发症发生原因是多方面的，只要提高手术水平，严格手术操作规程，选择适当的分流装置，及时、合理应用抗生素，可以减少或消除这些并发症；在出现并发症后应足够重视、及时治疗[12]。

笔者认为脑室-腹腔分流术后并发症出现的可能原因主要有以下几点：①穿刺脑室时分流管过深或过浅、血凝块、脑脊液蛋白含量高、分流管近端被脉络丛包绕或远端被大网膜包绕及分流管老化，均易引起分流管堵塞。本组术后出现5例分流管堵塞，是最常见并发症。②术中无菌操作不严格、分流管术中暴露时间过长、腹腔炎症或患者免疫功能低下等容易引起感染。本组有1例颅脑外伤术后颅骨缺损并脑积水患者，同时行脑室-腹腔分流术及颅骨缺损修补术，术后出现颅内感染，考虑由术中无菌操作不严格导致。③术中穿刺脑室成功后过快、过多放出脑脊液，出现引流过度，往往容易引起桥静脉破裂导致硬膜外或硬膜下血肿。④分流管选择不当，术后常导致引流过度或引流不充分。⑤分流泵切口设计不合理、小儿皮肤薄，常导致分流泵或分流管外露。本组有1例采用直切口埋置分流泵，虽然延迟拆线时间，但拆线后由于分流泵张力大，切口裂开导致分流泵外露。⑥腹部并发症常由于脑脊液对腹膜刺激或分流管引起脏器穿孔、感染等。

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[11] 陈少伟.脑室-腹腔分流术治疗脑积水患者49例分析[J].临床合理用药杂志，2010，3（3）：83.

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（收稿日期：2013-12-24 本文编辑：魏玉坡）