电子医嘱常见问题及防范措施

李晓华 李莉

南充市中心医院.川北医学院第二临床学院 四川南充 637000

电子医嘱常见问题及防范措施

李晓华 李莉

南充市中心医院.川北医学院第二临床学院 四川南充 637000

总结我科医护人员使用电子医嘱系统存在医嘱欠规范、医嘱漏执行等问题，针对其问题提出相应防范措施，并认为及时采取防范措施，，可以充分发挥电子医嘱这一工具高效、准确的优势。

电子医嘱问题防范

随着医院电子信息系统的不断完善，电子医嘱的使用已经成为医院工作发展的必然趋势［1］。它的使用使医护人员从手工执行医嘱转变为医嘱电子信息化管理，减少了不少手工处理医嘱时的问题，节省了人力、物力。电子医嘱的使用已覆盖全院，但经过我科1年来的使用，我们也发现了一些问题，现将这些问题进行分析并提出防范措施。

1.电子医嘱下达及执行常见问题

1.1 医生工作站常见问题

1.1.1 医嘱欠规范医生在录入医嘱完毕后，发现医嘱与疾病不符即撤销医嘱，不及时与护士沟通，护士若未及时发现易导致护士用药错误，造成药品浪费，增加患者的经济负担。

1.1.2 用药途径错误通常医生易把静脉点击为口服，静推点击为静滴

1.1.3 药品剂量单位选择错误如舒血宁25mg点击为舒血宁25ml

1.1.4 医嘱不完整如测血糖4/日，备注栏就需注明测早餐前及三餐后或三餐前及睡前等，通常医生易忘记下备注栏的内容。

1.1.5 下达医嘱时间不能自动更新如医生上午9点下了第一次医嘱，中午12点下第二次医嘱，医生不手动录入当前时间，系统会自动默认医嘱下达时间为9点，从客观上看易导致护士用药不及时。

1.1.6 医嘱录入错误如将张三的医嘱录入到李四头上。可能是点击病人时鼠标偏差，导致错误。

1.1.7 长期医嘱、临时医嘱反复打印，增加护理人员工作量。

1.2 护士工作站常见问题

1.2.1 医嘱漏执行主班护士医嘱已执行完毕，却未打印执行单或未及时停止治疗或护理，如:氧气吸入医嘱已停止，执行单未停或病人处氧气未撤回;医嘱监测血压，护士已执行却未在观察栏内注明，导致血压监测不及时等。［2］

1.2.2 医嘱执行错误口服药执行单不能续打，执行第二次的时候就会手工转抄，往往转抄时易把剂量或名称抄错，甚至张冠李戴。

1.2.3 费用漏收大多数护士对收费项目不祥，录入不成功，导致漏收费用较多。［3］

2.防范措施

2.1 医生录入电子医嘱时

2.1.1 首先要创造安静的工作氛围，加强责任心，注意长期医嘱及临时医嘱有无混淆;医生下达医嘱后，应该核对一遍床号、姓名、药名、剂量及用药途径，确认无误后再提交医嘱。

2.1.2 特殊用药需与主班护士沟通，如医嘱有误，护士确认前可以撤销重下，护士确认后就只能停止。

2.1.3 医生录入医嘱完毕后，打印医嘱应增强责任心，避免重复打印医嘱，保证医嘱的真实性，尽量减少工作量。

2.2 护士执行医嘱时

2.2.1 办公环境安静，集中精力执行医嘱，护士不仅是医嘱的执行者，也是问题的发现者，要具备较强的责任心，若有医嘱需立即执行，主班护士及时通知责任护士执行。

2.2.2 执行医嘱时严格执行查对，护士收到医嘱后应逐条审查，下达医嘱的时间、内容及频率，区分长期医嘱、临时医嘱，确认无误后，再点击确认、打印及执行，若发现医嘱有误，立即通知医生重下。

2.2.3 加强医护沟通协调医嘱单由医生护士共同完成，只有密切沟通配合，才能避免医嘱漏执行及错误的现象［4］。主班护士将医嘱中共性问题反馈给护士长，由护士长与科主任沟通，然后规范标准在晨会上通报，从而减少医护沟通频率，提高工作效率。

2.2.4 进行相关知识培训大部分新进医生护士对电子系统不够熟悉，处理医嘱偏差［5］，医嘱错误不能及时发现，科内安排工作经验丰富的医生/护士手把手为其进行指导，让他们尽快提高对电子医嘱使用的准确性及熟练度。

2.2.5 建立医嘱变更登记本医护人员都应建立医嘱变更登记本的习惯，这样可以减少和降低医嘱漏下和漏执行的概率。

2.2.6 加强与信息科及财务科工作人员沟通，了解掌握各项收费项目，将医嘱与收费项目打包，避免漏收、错收现象发生。

3 结论

医嘱是医护人员对患者实施医疗和护理的重要法律依据，电子医嘱大大的提高了工作效率，但如果医嘱不规范、查对不仔细，不能及时发现错误医嘱，容易导致医疗纠纷，所以医务人员在使用电子医嘱时，需要有较强的法律意识和较高的专业知识，才能充分发挥这一工具准确、高效的优势。

正确执行医嘱是护理安全的一个重要环节，护理缺陷的发生，多数发生在医嘱执行错误上，想要在根本上提高医嘱执行的质量，就必须严格执行核心制度中的查对制度。

［1］季文峰电子医嘱收费中常见问题探讨［J］.江苏卫生事业管理，2012，1(23):109

［2］黄景慧电子医嘱相关护理缺陷分析与防范措施［J］.护理实践与研究，2011，8(22):94

［3］陆爱琼护士使用电子医嘱初期存在缺陷及对策［J］.按摩与康复医学，2012，11(3):458－459

［4］高月红电子医嘱常见错误分析及防范措施［J］.信息管理与应用，2011，23(4):120

［5］王慧岗前系统化风险管理综合教育效果分析［J］.西部医学，2013，10(25):1565

R197.323

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1009－6019(2014)10－0321－01