一例羊水栓塞并发肺水肿抢救成功的重症监护

张嫣然

大竹县人民医院 四川大竹 635100

一例羊水栓塞并发肺水肿抢救成功的重症监护

张嫣然

大竹县人民医院 四川大竹 635100

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾衰或突发死亡的分娩严重并发症。以起病急骤，病情凶险、难以预料，病死率高为其临床特点。［1］Clark等在1995年报道美国羊水栓塞发病率为1:8000～1:80000，病死率高达80%以上，(羊水栓塞)AFF引起孕产妇死亡的人数约占孕产妇死亡总数的1/10，是孕产妇死亡的主要原因［7］。我院成功救治了1例羊水栓塞患者，现报道如下。

羊水栓塞护理

病例介绍

患者女，26岁，已婚，因G5P238+1W宫内孕待产，脐带绕颈两周于2014年03月23收住我院。入院后给予产科护理常规，普食，完善相关检查，观察胎心、胎动及胎监情况，于2014年03月26日行剖宫产术，术毕10分钟产妇突然出现呕吐不适，瞬间出现面色发绀、呼吸困难、意识丧失、心脏聚停，考虑羊水栓塞。立即面罩给氧，行气管插管、持续胸外心脏按压，给予多通道补充血容量同时予以急救药品支持，间断电除颤3次。并联系各科专家到场协助配合抢救。20分钟后，病员恢复自主呼吸、心跳。在转入ICU进行严密观察前，为保证患者在转运途中的安全，立即由各专科人员组建成一支"移动ICU"，携便携式监护仪及呼吸机、吸痰器转入ICU。术后第3天患者停止呼吸机辅助呼吸并拔除气管插管予以中流量鼻塞吸氧，氧饱和度一直保持在96%－－98%。经过7天专人严密监护，患者病情稳定转入普通病房继续治疗。

护理

1.急救与护理。(1)保持呼吸道通畅:该患者携气管插管转入ICU后立即接呼吸机辅助呼吸，并取端坐位，以减少下肢静脉回流及心脏负担。同时从气道内吸出较多粉红色血性泡沫液，立即给予呼吸机湿化罐内加入20%－30%的乙醇溶液湿化，以减低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧状况。(2)建立多静脉通道，有效扩充血容量。休克时可存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭，所以需根据监测中心静脉压指导补液。如右旋糖酐－40，500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血，或使用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注;再根据监测血压结果进行适当调速，以保证重要脏器血供。(3)配合医生，协助抢救。因少量羊水进入母体引起血循环过敏反应，立即大剂量皮质激素，抗过敏、抗休克。地塞米松注射液20mg静推3次(共60mg)，先后予以肾上腺素1mg、3mg、3mg静推，氢化可的松200mg静脉注射，阿托品2mg静推，解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。碳酸氢钠2.5g静推，纠正酸中毒。同时为防止心力衰竭，减轻肺水肿予以静推呋塞米20mg。

2.专科护理。(1)严密观察患者病情变化及生命体征。正确记录出入量，发现异常，及时报告医生进行处理。(2)。凝血功能观察。术后腹部切口予以沙袋压迫止血8h，24h内观察腹部切口有无渗血、渗液，检查敷料是否被渗湿，及时更换。［5］(3)观察子宫高度及阴道出血情况，间断按压子宫，刺激子宫收缩，避免宫腔内积血，减少阴道流血，准确记录阴道出血量。研究认为可采用称重法精确测定阴道出血量:事先称产包、辅料包和卫生巾等的重量，事后再称重，前后的重量相减所得结果除以1.05换算成毫升数，即为产后出血的量(为防止血液中液体成分蒸发，使用后的卫生巾等需放置在塑料袋中，密闭)。［6］(4)患者神清合作，拔管后指导患者深呼吸及有效咳嗽。可自行咳嗽，痰液由粉红色泡沫痰渐变成微黄色黏痰，并给予糜蛋白酶4000u进行雾化及床旁震荡排痰tid，达到痰液稀释、松动易排出的功效。患者的痰液逐渐由黄色黏痰转变为白色稀薄样痰液。(5)深静脉血栓的预防。卧床期间鼓励患者主动活动，可以用脚趾在床单上写字，以促进血液循环或穿弹力袜以促进下肢静脉回流。必要时每天检查患者是否有腓肠肌深压痛等。

3.预防感染。由于抢救中和术后有创监测操作多，侵入性导管放置成为感染的重要原因。a.机械通气的护理:①抬高床头30°～45°，预防呼吸机相关性肺炎的发生。②2h听诊双肺呼吸音1次，吸痰时严格无菌操作。应用密闭式吸痰管，24h更换1次。③更换呼吸机管路1次/周。④每天口腔护理2次。［8］b.深静脉置管的护理:穿刺部位应每天消毒处理、更换透明贴膜2次。护理穿刺部位时，要注意消毒双手，严格按常规操作。局部以0.5%碘伏棉球消毒，面积10cm×10cm，待干2min，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。c.留置尿管的护理:保持会阴部清洁。每天用0.5%碘伏溶液消毒尿道口或温开水(38－40℃)冲洗导尿管与阴道连接处，在一定程度上可以防止细菌从尿道处上行感染。d.严格遵循手卫生消毒的原则。

4.患者安全管理。a.移动ICU的构建。重症患者转运中存在的问题，在2012年构建并实施按监护室标准配备的移动ICU，以专业化转运人员、监护和生命支持设备、二级救护站点、转运流程和预案为要素，严格进行质量控制，完成患者院内安全转运。［9］因治疗需要，患者反复外出ICU做检查。为保证患者安全，专由我科熟练掌握ICU技能的医生和护士各一名及经过严格培训的转运工人一名，成立的"移动ICU"进行全程陪护。转运途中:首先要做好病情评估和征得病人及家属的同意及签字认可。其次，必要的生命支持设备，便携式检测仪和常用的复苏药物及镇痛镇静剂的准备。保证两条以上有效静脉通路，检查其固定好各管道后方可进行转运。

b.根据我院《跌倒坠床风险评估危险因素表》及《住院患者导管滑脱危险因素评估表》进行评估并严格执行相关干预措施，从而避免发生跌倒坠床、管道滑脱等现象。为防止非计划拔管应采取防范措施:1.加强沟通和关爱技巧。2对患者采取适当的约束。3.规范护理操作，减少失误。如做基础护理、口腔护理、翻身拍背的护理操作时，应双人合作，扶助气管导管，不可过分牵拉导管。

5.心理护理。由于患者术后3d内带气管插管无法言语，可用书写小白板的方式告知她手术很成功，正在恢复中，医院非常重视，全院会诊，尽全力救治。全家都在积极等待，并将孩子照片、视频送入ICU。探视时间，允许家属穿隔离衣进入探视。［8］在大家的共同努力下，病人情绪稳定，非常配合地接受进一步救治。目前患者未发生产后抑郁，已康复出院。

小结

患者术后经过ICU精心护理，术后阴道流血量少，且血液凝固，未发生DIC及肺动脉高压、肾衰等表现。中途复查CT结果由之前双肺见较多斑片状阴影转变为左下肺斑条状病灶明显减少。通过该病例抢救成功和护理，说明在护理过程中，制定有针对性的护理计划，采取积极有效的护理措施是保证患者的安全的必要途径。建立"移动ICU"及防控院感的发生也尤为重要。

［1］郑修霞主编.妇产科护理学［M］第5版人民卫生出版社2012年6月

［2］孙艳羊水栓塞并发DIC 1例护理体会，现代中华中西杂志，2004:;07

［3］王梅李萍羊水栓塞的早期识别及预防，中华中西杂志，2003;09

［4］唐彩虹剖宫产术后并发羊水栓塞1例的急救与护理，中华现代医药杂志，2007，08

［5］熊燕黎宋成文刘烩羊水栓塞致心脏停搏抢救的有效护理，中国实用护理杂志，2014，01

［6］申玉红如何正确估计阴道分娩的产后出血量实用妇产科杂志2003年9月第19卷第5期

［7］刘兴会，王晓东主编.产科临床热点［M］.北京:人民军医出版社，2008.150－156.

［8］王伟，1例分娩中重症羊水栓塞产妇的术后ICU护理护理研究2013年28期

［9］沈开金，吉善和，吴顺久，移动ICU模式下重症患者院内转运的效果研究中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(8):742－744.

R473.71

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1009－6019(2014)10－0113－02