多发性肌炎合并抗磷脂综合征1 例临床分析

古金华

多发性肌炎(polymyositis，PM)重叠抗磷脂综合征(antiphosphplipid syndrome，APS)，临床少见，发生率低，现报告1 例多发性肌炎重叠抗磷脂综合征合并肾脏损害患者的临床资料，并分析其临床特点。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者女性，26 岁，因全身肌痛、乏力伴下蹲困难4 年，加重2+月，于2012 年3 月16 日入院。患者4+年前无明显诱因出现全身肌肉疼痛，伴乏力，下蹲及起立困难，活动后明显加重，无皮疹，就诊于华西医院风湿免疫科，查肌酸激酶（CK）2700 IU/L，诊断为“多发性肌炎”，口服强的松60 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/w治疗，病情缓解，因孕妊需要于2 年前停药，停药6月后怀孕，但孕12 周时自然流产，查CK 1417 IU/L，再次按原方案治疗，病情缓解不明显，2+月前，患者自觉肌痛乏力加重，为进一步诊治入华西医院风湿免疫科。

1.2 体格检查 生命体征正常，无皮疹，无口腔溃疡，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心浊音界不大，心率78 次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及；专科查体：双上肢肌肉压痛，肌力Ⅴ级，双下肢肌肉压痛明显，以臀部为甚，双下肢肌力Ⅲ级，走平路无明显受限，但不能自由下蹲、起立，各关节无红肿压痛。

1.3 辅助检查 血常规示：WBC 8.88×109/L、Hb 106 g／L、PLT 185×109／L；尿常规示：pro+，24 h尿蛋白定量：0.46 g，血生化示：ALB 32.7 g／L、CK 2763 IU/L、AST 85 IU/L、ALT 100 IU/L、GGT 61 IU/L、LDH 490 IU/L、BUN 5.57 mmol／L、SCr 35.7 umol／L、Cys-C 1.57 mg/L，补体C 3：0.638 g／L，C 4：0.132 g／L，CRP：14.3 mg／L，ESR：67 mm／h，抗核抗体(ANA)：1∶100（斑点型），抗可提取核抗原(ENA)抗体：抗SSA抗体+、抗Jo-1 抗体++、抗Rib抗体+++，抗心磷脂抗体166.749 RU/ml（12 RU/ml），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）-；胸部HRCT：双肺间质纤维化改变，双侧胸膜及心包增厚；肌电图：双下肢呈肌源性损害；腹部B超：肝胆胰脾双肾未见异常。

给予甲泼尼龙500 mg／d冲击治疗3 d，环磷酰胺1000 mg/d冲击治疗1 d；之后口服强的松40 m g/d，羟氯喹20 0 m g bid,11 d后患者患者肌痛好转，复查CK 777 IU/L出院。院外继续强的松及羟氯喹治疗，目前仍在随访中。

2 讨论

多发性肌炎国外报道的发病率约为0.6～1/万，PM与APS的临床表现、血清学标志物、HLA表型、病理生理学过程均不同，因此两者重叠的发生率很低；本例患者分别符合Bohen/Peter建议PM/DM诊断标准[1]和Sapporo APS诊断标准[2]，诊断多发性肌炎合并抗磷脂综合征明确。

基因、环境(如微生物感染)及其他因素共同作用，诱发了自身免疫的异常，导致PM的发生[3-4]，而APS多继发于其他结缔组织病，比如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，但两种疾病出现的间隔时间不等，无规律可循，确切发病机制需进一步研究。T细胞介导的细胞免疫反应在多发性肌炎的免疫病理损伤过程中发挥重要作用，PM患者受累肌纤维表达MHC-1 分子明显上调[5]，周围有大量的CD+8 T细胞浸润，这种T细胞具有很强的肌细胞毒性，被称为肌炎特异性T细胞。目前认为是被肌炎特异性自身抗原刺激选择后在原位被克隆和扩增的，它分泌大量穿孔素，并协同泛素-蛋白酶体系统，降解破坏肌纤维[6-7]。PM常累及胃肠道、心肌，并发肺间质病变[8]，但累及肾脏少见。近17 年来，我国仅报道10 余例有肾脏损害的多发性肌炎病例，国外大组和个案报道也不多见[9]。抗磷脂综合征是一种以反复动静脉血栓形成、自发性流产、血小板减少以及持续性血清抗磷脂抗体（Antiphospholipid antibodies,APA）阳性为主要特征的非炎症性自身免疫疾病。APS基本病理改变为血管内血栓形成，而不是血管炎，APS临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可累及人体所有脏器和系统。静脉血栓形成以下肢深静脉最常见，还可见于肾脏、肝脏和视网膜，动脉血栓多见于脑及上肢。胎盘血管血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、早产、死胎；但原发性APS并发肾脏损害未见文献报道，可能与发病率低有关。本例患者既有明显肌肉受累，也并发自然流产，提示临床表现及治疗的复杂性；抗JO-1 抗体为PM特异性抗体之一，抗JO-1 抗体与PM合并肺间质病变（ILD）相关，在抗JO-1 抗体阳性的PM患者中，ILD的发生率可高达66%～73.3%[10]。本例患者HRCT示双肺纤维化，合并肺间质病变；APS中aCL抗体、抗β2-GP1 抗体和LA的阳性率分别为61.5%、61.5%和35.4%，其所针对的靶抗原可为组织型纤溶酶原激活剂、β2糖蛋白1、凝血酶／凝血酶原、纤溶酶／纤溶酶原、血栓调节素和蛋白C等凝血过程相关因子。APL可能一方面通过与凝血酶、蛋白C的结合而抑制凝血途径的负反馈调节环路，促进血栓的形成；另一方面，也可能是更重要的机制为高亲和力抗纤溶酶抗体可抑制纤溶酶的活性，从而降低纤溶系统对纤维蛋白的降解作用而促进血栓形成[11]。对高危人群，必须排除APA假阳性，如感染[12]等。有研究已确定APA的基因位点[13]，基因检测是否应该列入产前检查值得期待，同时综合APA评分对血栓形成是一个可靠预测指标[14]。所以综合分析，早期、正确的诊断和及时的抗凝治疗能预防血栓复发，提高胎儿存活率及改善母亲预后[15]。本例患者抗aCL抗体显著升高，推测与2 年前自然流产相关，但目前无APS临床表现，是否积极抗凝治疗及如何监测需要进一步研究。补体系统与APS及PM相关性小，但在本例患者，补体C3 水平下降，提示补体系统激活，免疫功能紊乱严重，可能参与肾脏损害，且ANA 1∶100 阳性、抗SSA抗体+、抗Rib抗体+++，如果病情继续进展，是否会重叠系统性红斑狼疮，需密切随访，并加强对系统性内脏病变监测。治疗PM用糖皮质激素及免疫抑制剂，APS患者一般单纯抗凝治疗，严重患者需使用免疫球蛋白。本例患者联合使用强的松、环磷酰胺及羟氯喹治疗，病情好转，但其远期预后尚待进一步观察，如何监测、评估病情活动状态，是否抗凝治疗及再次妊娠时机也需要继续研究。总之，PM重叠APS在临床少见，提高对本病的认识对于改善患者预后具有重要意义。

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