消化道碘水造影结合CT后重建对肠梗阻的诊断价值

储 伟，曹 阳，夏云宝，耿承军

消化道碘水造影结合CT后重建对肠梗阻的诊断价值

储 伟，曹 阳，夏云宝，耿承军

目的：探讨碘水结合CT对肠梗阻的诊断价值。方法：对48例肠梗阻患者例行胸腹部联合摄片，然后行全消化道碘水造影，动态观察梗阻平面及性质；后行全腹部CT平扫检查，对扫描所得薄层数据行VR及MPR重建；最后得出诊断结论。结果：48例患者中，42例诊断明确，6例未能明确诊断。结论：碘水结合CT平扫检查对粘连性、粪石性、炎性、肿瘤等不全性肠梗阻的诊断具有良好意义，对绞窄性肠梗阻诊断效果较差。

肠梗阻；数字成像碘水造影；CT；后重建

0 引言

肠梗阻是由于肠内容物运行发生障碍所致，为外科急腹症的常见疾病，约占全部外科急腹症入院数的20%。不适当治疗及病情延误导致水电解质紊乱为肠梗阻常见的致死因素[1]。本研究采用消化道碘水造影结合CT平扫后重建技术对肠梗阻的病因及部位进行定性、定位，为临床提供详细的参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年5月至2011年11月的肠梗阻患者48例，男25例，女23例，年龄为18～67岁，平均年龄46岁。其中20例有腹部手术史，1例有肠套叠病史，2例有消化性溃疡病史。以上患者均在急诊行胃肠道减压后，行消化道碘水造影及全腹部CT平扫，后采用CT薄层数据进行表面容积重建（volume rendering，VR）及多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。

1.2 方法与仪器

采用岛津平板式数字胃肠机，常规行胸腹部联合透视，可见腹部气液平面，初步了解梗阻的性质、部位及患者的情况。根据大剂量静脉肾盂造影应用泛影葡胺的用量，我们将100 mL 76%的复方泛影葡胺与50 mL温开水混合，制成体积分数约为50%的泛影葡胺溶液。这一剂量均在安全剂量范围之内，既能保证影像的清晰度，又不会出现药物不良反应，在病变征象的显示及图像质量均能取得满意的效果[2]。嘱患者口服，行消化道碘水造影，可见肠管扩张及气液平面。其后每隔20 min观测一次，在发现梗阻部位或可疑梗阻部位时行CT扫描。采用GE公司生产的64排VCT行腹部CT平扫，层厚为5.0mm，螺距为1.357，准直器宽度为64×0.625 mm。嘱患者平静呼吸后屏气，一次完成扫描，范围从膈顶至耻骨联合水平，后处理成0.625 mm薄层数据。传送至ADW4.2工作站，在工作站采用VR、MPR方法进行后重建处理。

2 结果

由2位放射科医师（分别从事影像诊断工作7和22 a）采用双盲法阅片，对诊断意见分歧的进行全

科讨论，最终达成一致意见。影像分析诊断发现，其中粘连性肠梗阻24例，粪石性肠梗阻 2例，肿瘤性肠梗阻 2例，肠扭转3例，炎性病变（克罗恩、肠结核等）8例，肠套叠3例，未能明确诊断6例。手术结果诊断显示，其中粘连性25例，粪石性肠梗阻2例，肿瘤性肠梗阻 4例，肠扭转3例，炎性病变（克罗恩、肠结核等）11例，肠套叠3例。

3 讨论

3.1 肠梗阻的诊断要点

肠梗阻病情较急且患者情况重，故诊断时首先必须解决的问题有：（1）明确是否存在肠梗阻，主要依靠常规X线检查，胸腹联合透视结合腹部X线；（2）区分完全性与不完全性肠梗阻；（3）分辨梗阻发生于高位或低位；（4）明确梗阻的性质为机械性还是绞窄性肠梗阻；（5）明确梗阻的病因。肠梗阻最常见的原因为粘连，肠道肿瘤、肠疝、肠扭转、肠套叠、先天性肠道畸形亦是肠梗阻的常见病因。肠系膜可能出现血管栓塞所致的血管性肠梗阻[3]。对肠梗阻诊断最有帮助的是影像学检查，如X线腹部立卧位片、消化道造影、CT等。

3.2 肠梗阻影像诊断方法的优劣势及进展

传统X线腹部立卧位平片对于是否存在梗阻有重要的诊断作用，但是其诊断的阳性率不能让人满意，而且很难对梗阻部位作出明确判断[4]。消化道钡餐造影较长时间后，水分逐渐被吸收，变干、变硬，易加重梗阻，故肠梗阻患者一般禁忌行消化道钡餐检查[5]。复方泛影葡胺为离子型水溶液，为血管内用药，用于消化道造影不会加重肠梗阻的症状。由于其浓度较高，能够较满意地显示肠腔情况[6]，故消化道碘水造影在肠梗阻的定位中能够取得一些效果。但是小肠较长，且弯曲、重叠较多，故造影时难以取得令人满意的效果。

以往的CT轴位扫描在肠梗阻的诊断方面起着重要作用。CT的发展和扫描速度的加快减少了肠道蠕动伪影，再加上强大的后重建处理软件的改进，CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用，在显示梗阻点与邻近结构的关系方面有很大的优势[7]。尤其是VR、MPR技术的逐步成熟，可以很好地选择梗阻的层面进行重建，消除了碘水造影中的重叠影像。而且CT具有良好的密度分辨率，使服用碘水的肠道与肠壁形成了良好的对比度。对X、Y、Z 3个方向的多方位旋转可以良好地显示解剖细节及与邻近肠道的关系，尤其是MPR可以动态追踪扩张肠管的走形，将迂曲、重叠的肠管尽量显示于同一平面，更好地显示病变段肠管与相邻的肠管关节。VR重建方式可以提供立体空间定位，显示扩张肠管与梗阻部位肠管的解剖关系，对于梗阻部位的判断有着不可忽视的意义。

3.3 本研究的方法及诊断分析

本研究回顾分析经造影、CT诊断的患者的手术、病理对照，结果显示，碘水结合CT平扫后重建对于肠梗阻部位的判断阳性率约为87.5%，在高位梗阻尤其是十二指肠的梗阻几乎能达到100%的确诊。如果同时行CT增强扫描，则能够对病变的定位、定性提供一个比较完美的解决方案，所以，需要放射科医师对梗阻的判断有良好的诊断基础。而对于低位尤其是远段空肠的梗阻，则需要耐心等待和及时观察，以免因造影剂吸收而造成造影剂浓度较低，影响重建效果。

碘水造影时，紧密的观测常常可以第一时间发现梗阻，高位梗阻的部位较易确定。而对于低位梗阻部位的确定则需要耐心、细致的寻找和发现，应采取多体位、轻度加压等胃肠道检查方法加以辅助，发现可疑处要多次反复观测，与增强的肠道蠕动及痉挛进行区别，为CT后重建提供鉴别诊断的依据。

CT重建时，国内外常用的寻找梗阻的方法为：高位梗阻时从十二指肠开始跟踪寻找，低位梗阻时从直肠开始跟踪寻找[8]。笔者认为，因为此组病例在扫描前行碘水造影，造成肠管内人为的高密度，形成较水和空气更加强烈的对比效果。故选取扩张较明显的一段肠管，采用VR重建模式，沿扩张肠管向两侧逐步添加，以便发现梗阻部位。笔者发现，部分患者的肠道内存在大量积液，造成在肠道CT扫描后重建时造影剂浓度过低，对VR重建造成一定影响，显示欠佳。此后在造影过程发现浓度较低时，适量补充了较高浓度的造影剂，再次延迟时间后，能够取得较满意的扫描效果。

MPR重建时，有研究[9]认为发现过渡点有时较困难，尤其是对肠管明显扩张或腹内脂肪很少的患者。本研究发现，根据VR及碘水初步发现的梗阻部位，肠腔内的高密度造影剂提供了良好的对比效果。利用CT的高密度分辨率，采用多方位、不同层厚的X、Y、Z轴的旋转来区分扩张肠管与邻近肠管的关系，尤其是发现梗阻段的明确征象，能够很好地发现梗阻的征象，如“鸟嘴样”（近段扩张肠管—“移行带”—梗阻点—远侧萎陷或正常肠管[10]）（如图 1～2所示）、“充盈缺损”、“杯口征”（如图3~5所示）、“苹果核”（如图6所示）等。

3.4 结论

图1 碘水造影显示（下腹部局部肠管纠集呈“鸟嘴样”）

图2 MPR重建见鸟嘴样改变

图3 碘水造影显示（小肠局部扩张，右下腹部局部肠管内见充盈缺损，边界清晰）

图4 MPR重建显示（右下腹小肠内同心圆样钙化影）

图5 VR重建显示（近段肠管轻度扩张，充满对比剂，远端钙化影阻塞肠管）

图6 碘水造影显示（十二指肠降段局部向心性狭窄，呈“苹果核”征）

本研究结果表明，碘水造影结合CT平扫后重建对于肠梗阻的诊断具有一定的价值，碘水造影提供了肠梗阻的动态资料，同时为CT扫描时的肠管提供了良好的对比效果。CT后重建技术利用CT的高密度分辨率和口服造影剂与肠管的良好对比度，VR重建能够提供良好的三维立体图像，对于梗阻的肠管部位有初步的定位，对于肠扭转则可以发现扭转之肠道。MPR重建由于口服碘水造影提供了良好的对比效果，可以较好地发现梗阻的原因，如：“鸟嘴样”及“移行带”提示粘连性肠梗阻，“充盈缺损”、“苹果核”则提示占位等病变，“杯口征”则提示可能存在肠套叠。结合CT值的测量，可以初步发现梗阻病变的性质。然而，本文所述的方法尚有不足之处：所需时间较长，而且辐射剂量较高。如为恶性占位患者，发现病变后还应及时加做CT增强扫描，以达到确诊的目的。此方法对于绞窄性肠梗阻诊断较困难，是因为造影剂通过绞窄肠管困难，CT平扫不能发现绞窄的血管，但能够发现漩涡样肠系膜旋绕，故对检查医师要求较高。在CT平扫中发现绞窄的黏膜应及时加做CT增强扫描，以免漏诊及误诊，延误病情。

[1]王吉甫.胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：511.

[2]Chi H K，Law W L，Ho W L，et al.Value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment：a prospective evaluation[J].World J Gastroenterol，2005，11（24）：3 742-3 745.

[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：1 063-1 140.

[4]Petrovic B，Nikolaidis P，Hammond N A，et al.Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction[J].Emerg Radiol，2006，12（3）：88.

[5]尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M].上海：上海科学技术文献出版社，1995：424.

[6]马俊，王元国.肠梗阻泛影葡胺消化道造影的X线诊断[J].医学影像学杂志，2009，19（11）：1 500-1 501.

[7]冯琴，强金伟，李若坤，等.MSCT图像后处理在肠梗阻诊断中的价值[J].放射学实践，2010，25（3）：341-344.

[8]Shah Z K，Uppot R N，Wargo J A，et al.Small bowel obstruction:the value of coronal reformatted images from 162 multidetector computed tomography a clinic radiological perspective[J].Compute Assist Tomogr，2008，32（1）：23-31.

[9]曾庆玉，祖德贵，霍建伟，等.64层螺旋CT冠状位MPR诊断肠梗阻病因[J].中国医学影像技术，2009，25（7）：1 229-1 231.

[10]石海峰，杨小庆，杨明.64排螺旋CT后处理技术诊断机械性肠梗阻[J].中国医学影像技术，2009，25（1）：103-106.

（收稿：2013-04-16 修回：2013-08-21）

Diagnostic Value of Iodine Solution Gastroenterography Combined with CT Post-reconstruction for Intestinal Obstruction Diagnosis

CHU Wei1,CAO Yang1,XIA Yun-bao2,GENG Cheng-jun2
（1.Department of Medical Imaging,People's Hospital of Huishan District,Wuxi 214187,Jiangsu Province,China; 2.Department of Radiology,the 101st Hospital of the PLA,Wuxi 214044,Jiangsu Province,China）

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of iodine solution gastroenterography combined with CT for intestinal obstruction.MethodsTotally 48 patients with intestinal obstruction underwent thoraco-abdominal radiography and iodine solution gastroenterography.The site and nature of the obstruction were observed.Then the patients went through abdominal CT scanning,and VR and MPR reconstruction was performed for the acquired slice data to form the diagnosis. ResultsOf the 48 cases,42 ones were definitely diagnosed and 6 ones not.ConclusionIodine solution gastroenterography combined with CT scanning behaves well in the diagnosis of incomplete intestinal obstruction such as the ones of adhesive, stercoral,inflammatory and tumoral,while not so well in the diagnosis of strangulated intestinal obstruction.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（3）：75-77]

intestinal obstruction;iodine solution gastroenterography;CT;post-reconstruction

R318；R445

A

1003-8868（2014）03-0075-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.03.075

储 伟（1981—），男，主治医师，主要从事影像诊断学方面的研究工作，E-mail：tianyahaijiao003 @163.com。

214187江苏无锡，无锡市惠山区人民医院医学影像科（储 伟，曹 阳）；214044江苏无锡，解放军101医院医学影像科（夏云宝，耿承军）

夏云宝，E-mail：wuxishiyun@163.com