胸腔镜在食管癌根治术中的应用

罗宝刚

[摘要] 目的 探讨胸腔镜在食管癌根治手术中的应用及其安全性与临床疗效。 方法 选取2011年8月～2013年8月在本院接受食管癌根治手术的患者65例，其中观察组35例患者应用全胸胸腔镜手术进行治疗，对照组30例采用传统开胸根治手术进行治疗，比较两组患者的治疗情况与疗效。 结果 观察组患者的手术时间明显长于对照组（P<0.05），术中出血量明显少于对照组（P<0.05），而两组患者淋巴结清扫数差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者声音嘶哑情况间的差异无统计学意义（P>0.05），其余各项指标（肺部感染、住院时间、36 h胸部疼痛评分、24 h引流量）观察组患者均优于对照组患者（P<0.05）。 结论 采用胸腔镜进行食管癌根治术，不仅创伤更小，恢复速度更快，而且能够有效降低肺部并发症的概率，虽然手术需要时间较长，但随着医疗技术的不断提高，手术时间将会越来越短，该方法值得在临床中被推荐使用。

[关键词] 胸腔镜；开胸术；食管癌根治术

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0160-03

在我国食管癌是一种非常常见的恶性肿瘤，而传统的开胸手术往往会对患者造成较大的创伤，造成术后恢复时间较长，而胸腔镜手术则具有较小的创伤，所需的恢复时间也明显要短，且术后发生并发症的概率较低，但是该方法操作相当繁琐，难度较大[1]，在食管癌根治手术中对胸腔镜的应用是否安全有效，针对该问题，本研究回顾性分析2011年8月～2013年8月在本院接受过食管癌根治手术的65例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院接受食管癌根治手术的65例患者为研究对象，其中观察组35例，对照组30例，所有患者均经CT、造影、胃镜等检查后确诊为食管癌。观察组中，男性20例，女性15例，年龄44～84岁，平均68.4岁，其病变部位位于食管上段或中段，肿瘤长度0.5～3.5 cm，其中5例0期，21例Ⅰ期，9例Ⅱ期；对照组中，男性17例，女性13例，年龄42～86岁，平均69.2岁，其病变部位位于食管上段或中段，肿瘤长度0.5～3.5 cm，其中3例0期，17例Ⅰ期，10例Ⅱ期。两组患者的性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组所用胸腔镜系统为Olympus CV-180 CLV-180，具体操作：取左侧卧位，对患者进行全身麻醉后，在胸部做3～4个1.5 cm左右的小切口，腋中线的第6或7肋间为观察孔位，腋前线及腋后线（或肩胛线）的第6肋间为操作孔位[2]。对胸腔进行探查，观察肿瘤情况。经操作孔分别打开纵隔胸膜、纵隔，游离并切断奇静脉弓，游离出胸段食管，游离过程中清扫周围淋巴结，食管游离结束后，探查无活动性出血，常规经观察孔置入胸腔引流管，进行膨肺、吸痰、常规关胸，改取平卧位，在上腹取正中位置切口，游离胃。在左颈部相应位置取斜切口，将游离胃自食管床相应上提，颈部做食管胃端侧吻合，吻合完毕后，检查无特殊缝合颈部及腹部切口。

对照组患者取左侧卧位，对患者进行全身麻醉后，在右胸第5肋的位置切开约25 cm的切口，游离食管，后清扫淋巴结，再取平卧位，以下操作同观察组。

1.3 疼痛评分

疼痛评分采用视觉模拟评分（VAS）法计算平均值：以数字0～10表示患者疼痛程度，无痛为0分，最痛为10分。如果患者无疼痛则为0分；如果患者疼痛情况较轻，能够忍受，则评分≤3分；如果患者疼痛情况较严重，影响睡眠，但能够忍受，则评分为4～6分；如果患者疼痛感渐强烈，或剧烈、难忍，则评分为7～10分。

1.4 观察指标

观察指标主要包括患者的性别、年龄、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、24 h引流量、36 h胸部疼痛评分、住院时间、声音嘶哑情况及肺部感染情况。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，各组间的比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较

观察组患者手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组患者淋巴结清扫数差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目的比较（x±s）

2.2 两组患者术后情况的比较

两组患者声音嘶哑的差异无统计学意义（P>0.05），其余各项指标（肺部感染、住院时间、36 h胸部疼痛评分、24 h引流量）观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

随着科技的不断发展，医学技术也日益进步，一些内镜设备也得到了很大改进，临床经验也越来越丰富，在上述条件的综合作用下使得电视胸腔镜手术得到广泛推广，被熟练运用于食管切除等一系列高难度手术中。普通开胸术会切断较多的胸部肌肉，甚至会切断肋骨，对患者的创伤较大，术后并发症也相对较多[3]，但电视胸腔镜手术食管癌切除术使得这些弊端得到控制和改善，通过对此次65例患者的研究，说明该手术具有创伤小、出血量少、并发症少以及康复时间短等特点。对于此类手术的病症选择十分重要[4]。在选择过程中要注意以下几点：①肿瘤不能出现外侵现象，且大小不能>4 cm[5]；②进行胸部CT检查有明显的肿瘤界限，且没有淋巴结转移迹象出现；③器官各项性能都正常，能够适应开胸术，并且在临床治疗时可以承受单肺进行通气。如果检查出现胸腔粘连、肿瘤外侵等现象，建议选择常规开胸术治疗。

笔者对于电视胸腔镜手术切除食管的临床治疗体会具体总结如下：①在手术过程中双腔气管内插成功可以有效缩短治疗时间，是手术成功的关键；②将食管游离阻隔之后在贲门上将食管离断，再将食管从下至上进行游离，这样可以有利于游离食管胸腔滋养血管，为超声刀的操作提供了方便，加强了临床治疗的安全性；③离断奇静脉弓可以方便食管的游离，通常情况下用切割缝合器进行操作，但如果考虑到费用问题则可以选择先用线结扎，然后再切断的方法[6]；④对于食管床的游离选择超声刀、结扎术等操作器械及操作方法，可以有效控制出血情况，伤口也相对较小。

总而言之，此类技术的不断熟练和改进配合更高科技的仪器，将大大提高电视胸腔镜手术食管癌切除术的临床效果，也将大幅度降低并发症的发生率。

相对于普通开胸术，电视胸腔镜手术食管癌切除术有效控制了伤口的损伤和并发症发生率[7]。在此次研究的患者中，治疗后出血情况都远小于常规手术，并且无一例输血。在所有患者中，有6例出现喉咙沙哑，此6例患者都出现在初期，可能是由于早期进行此类手术时，在操作上还不太娴熟。气管损伤、呼吸系统感染等都是电视胸腔镜食管癌切除术的并发症，通过观察发现，上述并发症的发生率较低，偶尔出现时较容易被控制，但是还是要注意严格防范[8]。

此类手术在淋巴结清扫的安全方面以及清扫的效果方面一直都有很多争议，根据此次研究，发现电视胸腔镜术可以更有效观察到胸腔内部的情况，还能起到放大作用，对于淋巴结的清扫很有利[9]，此次研究的所有患者都成功进行了淋巴结清扫，无任何严重并发症出现，与国内一些报道的数据基本相同。不过要注意在对下淋巴结清扫时要特别小心，以免损伤周围重要的脏器、血管及神经等。

[参考文献]

[1] 杜贾军，王黎光.胸腔镜食管癌切除术[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：884-886.

[2] 郑新阳，施海展，陈信淳，等.电视胸腔镜食管癌切除术[J].中国内镜杂志，2010，18（4）：402-404.

[3] 杨瑞平，曾淦华，江文发，等.经右胸全胸腔镜食管癌切除在食管癌外科中的应用[J].赣南医学院学报，2012，32（2）：227-228.

[4] 杨金云， 张晓雨，平洪，等.42例胸腔镜食管癌切除术的临床经验[J]. 中国肿瘤外科杂志，2013，5（2）：125-126.

[5] 杜贾军，孟龙，陈景寒.胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除胃食管胸内吻合术[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（4）：250-251.

[6] 胡彦杰，刘鸿芹.经胸腔镜食管癌切除术后并发胸腔内出血的观察与护理[J].健康研究，2013，33（3）：798-799.

[7] 何海娟，杨燕青，丛海涛.瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉在20例胸腔镜食管癌手术中应用[J].肿瘤学杂志，2011，17（7）：553-554.

[8] 郭明发，徐美青，魏大中.电视胸腔镜在食管癌根治手术中的应用[J].安徽医学，2011，32（3）：265-266.

[9] 王烨铭，徐震壮，吴小波，等.胃管状成形术在手辅助胸腔镜食管癌手术治疗中的应用观察[J].山东医药，2011，51（34）：88-89.

（收稿日期：2013-12-11 本文编辑：林利利）