多层螺旋CT诊断梗阻性黄疸的临床价值

李希波　袁有仪　古育芳

[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT诊断梗阻性黄疸的临床价值。 方法 收集由手术病理或ERCP证实为143例梗阻性黄疸患者的影像资料，包括螺旋CT平扫和增强扫描、MPR及CPR技术重建图像等。根据术前影像诊断的结果将疾病类型分为良性病变组、恶性病变组，对梗阻部位及性质进行分析，并与手术病理对照。 结果 多层螺旋 CT定位诊断准确率为100.0%；定性诊断准确率：良性病变组为96.70%，恶性病变组为94.23%。 结论 多层螺旋CT对梗阻性黄疸的病变显示清晰，结合增强扫描、MPR、CPR等图像后处理，能直观、立体地显示胆管梗阻的部位、程度以及病变所累及的范围和程度，对梗阻部位和性质的诊断有较高的临床价值。

[关键词] 多层螺旋CT；梗阻性黄疸；影像诊断

[中图分类号] R575.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0097-03

梗阻性黄疸是指由于各种原因引起的肝内外胆管狭窄或梗阻而导致胆汁通过障碍，常伴有全身皮肤、黏膜及巩膜黄染的临床表现。梗阻性黄疸是临床比较常见的疾病，其病因繁多，种类多样。早期确定患者有无梗阻，并对梗阻的部位和原因及时、准确地进行诊断，对于临床制订治疗方案和评价患者预后至关重要。随着科学技术的快速发展和进步，螺旋CT在梗阻性黄疸的诊断过程中发挥越来越重要的作用，成为梗阻性黄疸的常用检查方法。为了进一步探讨CT对梗阻性黄疸的诊断价值，本文对收集的143例患者的临床和影像资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择143例梗阻性黄疸患者，其中男性87例，女性56例，年龄18～86岁，平均37.3岁。病变性质及症状分布情况见表1。全部患者均由手术病理或ERCP确诊。

1.2 CT检查方法

检查前，患者禁食6～8 h，扫描前0.5-1 h口服清水500 ml，上机前再服清水 300 ml，使胃肠道充盈。机型为Toshiba Aquilion 16 层螺旋CT。患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至十二指肠水平段。增强扫描：经肘静脉注射碘海醇100 ml，注射速度为 3.0 ml/s；动脉期延迟时间25～30 s，门脉期延迟时间70～75 s，部分病例加扫延迟期以利于肝门胆管癌的检出。所有病例均行薄层重建，层厚1 mm，间隔1 mm，，然后将CT图像传入工作站进行后处理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）等。

1.3 影像资料处理方法

1.3.1 图像分析方法 影像分析由两位影像科医师采用盲法对梗阻部位及性质作出判断，意见不一致时，进行全科会诊，作出最后的诊断。

1.3.2 胆管梗阻部位的判定 临床将胆管梗阻部位分为4 段：肝门段（左、右肝管和肝总管）、胰上段（肝总管至胰腺）、胰腺段（穿过胰腺组织的胆总管段）、壶腹段（胰腺段以下的胆管段）。

1.3.3 胆管扩张判断标准 胆总管直径>10 mm 判定为扩张；肝内胆管直径（D）5 mm8 mm为重度扩张：胰管直径>3 mm判定为扩张。

2 结果

2.1 对梗阻部位的判断

按照临床肝门段、胰上段、胰腺段、壶腹段4段的分法。本组病例第1段梗阻30例，第2段梗阻21例，第3段34例，第4段58例。本组CT横断位与MPR图像均能显示胆管梗阻部位，定位准确率为100%（143/143）。

2.2 胆管扩张程度

胆总管扩张25例；肝内胆管：轻度扩张23例，中度扩张31例，重度扩张21例；胰管扩张43例。

2.3 梗阻性质的判断

根据术前影像诊断的结果将疾病类型分为良性病变组（包括胆管结石，胆管炎症狭窄，慢性胰腺炎，胆总管囊肿）和恶性病变组（包括胆管癌，胰头癌，壶腹癌，胆囊癌，肝门部胆管癌）。

2.3.1 良性病变组结果 良性梗阻病变组91例，诊断正确率为96.70%（88/91）。其中胆管结石表现为肝内外胆管扩张及胆囊扩大，并可见高密度结石影，本组73例胆管结石误诊慢性胆管炎2例；胆管炎性狭窄表现为肝内胆管轻中度扩张，管壁轻度增厚伴僵硬，增强扫描管壁轻度强化，并呈“鼠尾状”狭窄，本组12例胆管炎误诊胆管癌1例；慢性胰腺炎表现为胰腺增大或缩小、边缘不清、钙化斑或结石，5例均符合病理诊断结果；1例胆管囊形、梭形扩张的胆总管囊肿诊断正确。

2.3.2 恶性病变组结果 恶性梗阻病变组52例，诊断正确率为94.23%（49/52）：其中胆管癌表现为胆总管偏心性软组织肿块，表面凹凸不规整，伴管腔不同程度狭窄阻塞，20例患者术前确诊18例，2例误诊胆管炎症；胰头癌表现为胰头形态变异，局限性肿大伴密度不均，周围脂肪组织消失伴胰管扩张或狭窄，24例23例术前确诊，1例误诊为慢性胰腺炎；胆囊癌表现为胆囊壁不均匀增厚，囊内壁不规则形态的增生物，3例患者中2例伴有肝转移，1例伴淋巴结转移；壶腹癌表现为胆总管壶腹部肿块并突入十二指肠腔内，增强后见明显强化，伴有胆囊，胆管和胰管扩张，4例CT影像与病理相符；肝门部胆管癌表现为病变部位以上胆管中重度扩张，与病变部突然狭窄，增强后可见强化，MPR、CPR等图像重建处理后表现为胆管壁不规则增厚伴突起，管壁僵硬不光滑，1例CT影像与病理相符。

3 讨论

梗阻性黄疸是由多种病因所引起的肝脏内外胆管梗阻，是常见的外科疾病之一。目前已知的病因有胆管结石和肿瘤、胆管炎性狭窄、胆管畸形、胆管蛔虫等。结石或肿瘤被认为是梗阻性黄疸的主要病因[1]。术前梗阻部位、原因及病变范围的准确判断，对制订手术方案和评价患者预后有重要价值[2]。目前临床常用的影像学检查有超声、CT、MRCP、ERCP、PTC等手段，超声诊断因具有无创、操作简单、安全、检查费用低等优点[3]被认为是梗阻性黄疸首选的筛查手段，但由于受消化道气体的干扰，对胆总管下段的病变探查困难，导致其对胆管梗阻的定性和定位诊断不够准确，病变的显示率仅为 20%～80%[4]。ERCP、PTC 可以观察胆管内和梗阻端情况，还可以进行组织活检，定性及定位特异性较高，被视为诊断胰胆管梗阻的金标准[5]，但属有创检查技术，具有一定比例的并发症，并且价格昂贵，多数患者不能接受。

相比之下，多层螺旋CT不仅具有超声上述优点，同时还具有不受消化道气体的干扰、扫描范围广、重复性好、速度快、辐射剂量低、层厚薄、任意层面空间分辨率一致等优点[6]。与此同时，在平扫和增强扫描结果不理想时，多层螺旋CT在不需对患者进行进一步的特殊检查，也不必额外增加患者经济和心理负担的情况下，将CT扫描图像传入到工作站通过MPR、CPR等技术进行图像的重建处理，就能获得包括冠状面、矢状面、任意平面和曲面以及胆管系统三维立体影像在内的各种重建图像[7-10]，可以更加直观、清晰地显示胆管走行及形态，明确胆管病变及病变的侵犯范围，为临床提供更多的诊断和鉴别诊断的证据。除此之外，CT图像还可根据胆管病变的密度、形态、边缘有无浸润、胆管壁增厚程度及增厚表面是否光滑，周围淋巴结有无肿大等判断病变的良、恶性[11]，进一步提高梗阻水平及病因的诊断率。

综上所述，梗阻性黄疸的临床诊断过程中，CT检查具有操作简单、安全可靠、检查费用低、肠道因素影响少、图像可进一步处理且诊断特异性和准确性较高等优点，可以作为梗阻性黄疸首选或初筛检查方法。

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（收稿日期：2013-08-26 本文编辑：许俊琴）