浅谈基层医疗机构如何做好重性精神病患者随访管理工作

1、山东青岛即墨市市北医院 266221；

2、山东青岛即墨市七级卫生院 266200；

3、山东青岛即墨市市北医院 266221

浅谈基层医疗机构如何做好重性精神病患者随访管理工作

胡晓娟1王鹏飞2张静文3

1、山东青岛即墨市市北医院 266221；

2、山东青岛即墨市七级卫生院 266200；

3、山东青岛即墨市市北医院 266221

重性精神病患者作为社会上的一种弱势群体，急需全社会的关爱和帮助。近几年，随着国家基本公共卫生服务工作的顺利开展，重性精神疾病患者的随访管理工作也在有序的开展，通过基层医务工作人员的辛勤工作，重性精神病患者也享受到了贴心、便捷的医疗卫生服务，为他们的病情得到有效控制提供了坚强的支持，笔者对基层医疗机构如何做好重性精神病患者的随访管理工作浅谈几点自己的建议。

一、重性精神病患者随访管理项目职责

(一)服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性

重性精神疾病患者主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。

(二)职责

1.精神卫生专业机构职责：

(1)负责全市社区精神

卫生服务人员技能培训；

(2)在全市开展重性精神疾病患者的管理﹑重点人群的心理健康咨询与指导及心理健康知识宣传、教育工作；

(3)编制心理健康知识宣传材料；

(4)定期对社区卫生服务中心(镇卫生院)的精神卫生服务进行督导、考核。

2.社区卫生服务中心、镇卫生院职责

⑴落实重性精神病患者管理项目工作方案工作任务；制订本机构基本公共卫生服务项目重性精神疾病患者管理服务工作制度或工作流程。

⑵配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专/兼职人员。

⑶对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者建立健康档案。

⑷对管理患者进行健康体检。

⑸组织开展本辖区精神卫生健康教育活动(至少2次/年)。

⑹定期与街道(镇)、派出所、居(村)委会等相关工作人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜。

3.社区卫生服务站、村卫生室职责

⑴落实重性精神病患者管理项目工作方案的工作任务。

⑵掌握镇卫生院提供的辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者信息，并为其建立健康档案；

⑶对辖区重性精神疾病患者进行随访；配合镇卫生院精防人员对重性精神病患者进行体检。

⑷根据患者的危险性分级、精神症状等情况对患者进行分类干预。

二、项目工作内容

(一)逐级培训：市级负责对镇，镇负责对村级进行逐级培训。

(二)患者信息管理：在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转入原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

(三)随访评估：对应管理的重性精神疾病患者每3个月至少随访1次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级(0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，

只在家里进行，可以被家人劝说、制止；3级：打砸破坏行为不分场合，针对物品进行，无法在家人劝说后停止；4级：持续的打砸破坏行为不分场合，对物品或人，无法在家人劝说后停止。有时还伴随自伤或自杀行为；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合)。

(四)分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状

对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

1.对病情稳定(精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定)的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

2.对病情基本稳定(精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于"病情不稳定"和"病情稳定"之间)的患者首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.对病情不稳定(精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病)的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

4.每次随访根据患者的情况，对患者和家属都要进行精神卫生方面的健康教育和生活及社会交流技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

(五)健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人或患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂(高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇)和心电图检测。

R197.323

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1009-6019(2014)12-0304-02