髂内动脉栓塞治疗骨盆骨折伴失血性休克术后早期观察护理重点

南通大学附属南通第三人民医院 江苏 南通 226006

髂内动脉栓塞治疗骨盆骨折伴失血性休克术后早期观察护理重点

沈洪王小燕

南通大学附属南通第三人民医院 江苏 南通 226006

骨盆骨折；血管栓塞；介入治疗；

骨盆骨折由于合并伤多，极易发生大出血。大出血是骨盆骨折最紧急、最严重的并发症，死亡率高达36.4%～54%[1]，我院从2006年3月至2013年12月共救治12例骨盆骨折合并失血性休克患者，经积极输血、输液等保守治疗无效的情况下，及时行髂内动脉栓塞治疗[2]，术后通过医护人员的精心治疗及护理，获得满意效果，现将护理体会报告如下：

1.临床资料

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例；年龄16岁～72岁 。损伤原因：交通事故7例 ，高处坠落3例，工伤事故2例。12例均表现为创伤性失血性休克并发腹膜后血肿。

1.2 治疗方法

患者来院后，即紧急建立2～3条静脉通道，快速补液、输血等抗休克治疗，同时行深静脉留置，以便于监测中心静脉压和泵入血管活性药物。经抢救后血压不升或上升后又下降者，在排除实质性脏器出血后即行髂内动脉造影，明确出血的确切部位，采用明胶海绵对损伤血管进行选择性栓塞；对于造影未见明显造影剂外溢，但积极抗休克无效者，行双侧髂内动脉栓塞；经再次动脉造影证实血管完全栓塞后即可拔管，加压止血包扎穿刺部位。

1.3 结果

本组12例患者中，有9例行选择性栓塞，3例行双侧髂内动脉主干栓塞。髂内动脉造影和栓塞治疗后血压明显回升、呼吸平稳、心率下降、输血量明显减少、尿量增多，血液动力学明显改善。1例患者造影后出现一过性血尿，4例腹胀明显，其余7例无明显反应。10例病情逐渐好转，顺利度过多脏器功能障碍期而存活，其中有2例出现出现急性肾功能衰竭，经血透后恢复。1例同时合并尿道、直肠损伤患者，后因严重感染致多脏器功能衰竭而死亡。1例因同时合并伤严重，手术后仍难以止血，而死亡。

2.护理

2.1 术前观察及护理

对于严重创伤患者应遵循高级创伤生命支持流程，贯彻损伤控制性复苏。密切观察意识、尿量、生命体征指标等，注意有无口渴、尿少、心率增快、血压进行性下降、面色苍白常等休克的早期征象；常规建立2～3条通路扩容，快速输入等渗盐水或平衡液等电解质溶液，早期输液速度可达2000～3000 ml/h，以维持有效循环[3]；在积极抗休克的同时对病人进行全面评估，注意有无腹痛、腹胀、腹膜刺激症状，有上述症状时，可进行腹腔穿刺，根据抽吸出不凝固血液、浑浊液体、或黄色尿液，尽早发现合并腹腔、盆腔脏器的损伤；患者绝对卧床休息，休克卧位，避免搬动，以免加重内出血。对充分补充血容量后血液动力学仍不稳定，怀疑动脉血管损伤的患者，应积极做好栓塞手术准备，包括穿刺部位皮肤准备，抗过敏及心血管药等急救药品和器械、备血等。通知导管室、介入科、血库等相关科室密切配合。

2.2 术后观察护理

2.2.1 维持脏器有效灌注的观察及护理：正确安排补液顺序及速度，一般先晶后胶，以加速恢复组织细胞的灌注，改善缺氧。补液最好在中心静脉压监测下进行,可有效防止急性肺水肿和心衰的发生[4]。应用血管活性药，并根据血压随时调整剂量。维持血压在90/60mmHg以上，平均动脉压维持≥80mmHg以上。密切观察是否存在：如经大量输血输液抗休克治疗后患者血流动力学仍不稳定；出现严重代谢性酸中毒，血乳酸水平呈上升趋势。

2.2.2 急性肾功能损伤的观察及护理：造影剂对肾功能损伤也应注意预防，护理措施中需加快造影剂的排出，注意静脉补入充足水分以达到水化，并保持电解质平衡，检查血肌酐功能，如有急性肾功能衰竭可通过透析治疗。此外，合并严重骨骼肌损伤的患者，观察尿色、尿量改变和监测血肌红蛋白等反映肾功能损伤的指标。本组有2例出现急性肾功能衰竭，经血液透析治疗，有1例出现一过性血尿，及时处理好转。

2.2.3 缺氧的观察及护理：危重患者有效血容量减少会使机体氧供和氧需失衡，导致全身组织缺氧或休克。组织缺氧程度是预测机体发生多器官功能障碍综合征的主要指标，因此须早起纠正缺氧状态。本组6例患者术后呼吸急促，给氧，血氧饱和度大于等于90%，动脉血氧分压≥8.0kPa，逐渐好转；2例呼吸窘迫而行气管插管呼吸机辅助通气，3-5d撤机。

2.2.4 凝血功能异常的观察及护理：随着出血量的增多，血液中凝血因子大量消耗，可致难以纠正的失血。重视早期预防或纠正创伤性凝血病，动态监测血小板、凝血酶原时间等化验指标，注意有创治疗处、腹腔等部位有无出血，尽量减少有创检查及治疗，根据医嘱输注浓缩红细胞、冰冻血浆，补充新鲜浓缩血小板等。本组有3例出现凝血功能异常，有1例出现难以纠正的出血，最终死亡。

2.2.5 腹内高压的监测和护理：骨盆骨折大量出血后形成腹膜后巨大血肿，使腹腔内压力增高，形成腹腔间室综合征，导致内脏血流及器官功能障碍，严重时致患者死亡。膀胱压力≥25mmHg是个警戒线，应配合医生积极作腹腔减压处理。实践中，护士应及时发现和处理腹胀，密切观察腹腔内压力，通过监测膀胱压力了解实际的腹内压。本组患者4例腹胀明显，3例腹内压力为Ⅰ-Ⅱ级，保守观察有效，1例Ⅲ级以上>25mmHg，行腹腔减压术。

2.2.6 穿刺肢体护理：拔除导管后局部压迫止血20min以上，确定无活动性出血后用多层纱布加压包扎，局部再以沙袋压迫6-8h。术后穿刺侧下肢制动6h以上。术后24h内注意观察穿刺部位有无出血、血肿，肢体皮肤颜色、皮温及肢体血运、检查足背动脉搏动情况、感觉、疼痛与肢体活动等情况[5]，抬高手术侧下肢30°，以减少栓塞剂的反流引起的下肢动脉痉挛和栓塞造成肢体血液循环障碍。本组患者未出现术侧患肢的活动性出血。

2.2.7 栓塞后反应的观察及护理：栓塞后可引起，发热反应及缺血性疼痛等机体反应[6]。护理上密切观察发热规律、特点及伴随症状，及时予对症处理。本组病人经适当止痛治疗及局部对症处理后，症状1～3天均消失。

综上所述，骨盆骨折伴失血性休克患者行髂内动脉造影和栓塞术的护理，术前术后严密观察病情，积极抗休克维持组织灌注，术后继续限制性体液、纠正酸中毒、防止肾功能损伤、积极纠正创伤性凝血病，做好腹内高压的观察及护理、管理好呼吸道、做好穿刺部位及骨折部位护理，观察栓塞后反应，防止并发症的发生，确保病人顺利康复的重要保证。

[1]Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage[J].J Trauma 2003，54:437-443.

[2]陈家志，徐顶初，秦自元.失血性休克术中快速输液23例分析.中华现代外科学杂志[J].2005,2(18)：1714

[3]朱义用，汪建良.骨盆骨折合并出血性休克的救治.中华创伤骨科杂志，2006，8(11)：1084.1085.

[4]吴在德，吴肇汉.外科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：37.38.

[5]曹伟新，李乐之.外科护理学，第四版.北京：人民卫生出版社，2009,25-34

[6]张华清.急症病人介入性血管造影的护理.介入放射学杂志[J].2001，10 (2)：115

沈洪，女,43岁，本科,外科护理；副主任护师,护士长

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1009-6019(2014)12-0254-01