一例先心室缺合并感染性心内膜炎的护理

湖北省荆州市中心医院心胸外科 湖北 荆州 434020

一例先心室缺合并感染性心内膜炎的护理

董凯艳

湖北省荆州市中心医院心胸外科 湖北 荆州 434020

先天性心脏病；感染性心内膜炎；护理；

感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)由细菌或真菌侵袭引起的心内膜、瓣膜或人工瓣膜的炎症反应，其发病机制是感染性心内膜炎的病人，纤维蛋白原和血小板在瓣膜组织上聚集，循环血液中的细菌和真菌沉积其中，逐步覆盖在瓣膜表面上，形成赘生物，导致瓣膜变形、损坏，也可以引起腱索断裂，导致关闭不全。室缺并感染性心内膜炎的主要病理生理机制：心内异常通道、瓣膜的畸形导致血流动力学异常改变，形成的湍流极易损伤心内膜，在病原微生物入血时可在局部形成赘生物。我院于2014年5月收治一名"室间隔缺损、感染性心内膜炎"患者，在全身麻醉低温体外循环下行法式窦瘤和室缺修补术，术后恢复顺利，现将抗生素治疗及护理总结如下：

1.病例介绍

患者，男， 33岁。2014年3月前无明显诱因出现体温升高，最高达39℃，无寒战，不伴四肢水肿。于当地医院行抗炎治疗(具体药物、剂量及用药时间描述不详)，体温恢复正常。后间断发热，给予抗炎治疗后体温恢复正常。2周前行心脏彩超提示先天性心脏病，室间隔缺损。今为求进一步诊治，2014-5-9来我科，门诊以"室间隔缺损、感染性心内膜炎"收入院。体格检查:胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期杂音。5-10彩超示：先心：室缺(室水平左向右分流)；主动脉右冠窦瘤破裂(主动脉-右室分流)；考虑感染性心内膜炎(肺动脉瓣及主动脉右冠窦赘生物附着)；主动脉瓣轻度返流。完善相关术前检查，拟于5-12行室缺修补(备AVR)。5-12在全麻低温体外循环下探查见干下型室缺，右冠瘤破裂突入右室，瘤壁及肺动脉瓣叶见赘生物，主动脉瓣叶见赘生物，瓣叶穿孔，切除病损瘤壁，行法式窦瘤和室缺修补，主动脉置入23#sorin 机械瓣，术中顺利，术毕16：00回监护室，呼吸机辅助通气，5-14 9:00停呼吸机，拔气管插管，术后抗生素给予丰迪+左氧氟沙星，5-27改特子社复+左氧氟沙星。恢复顺利于5-31出院并带抗生素一周。

2.分类

心内膜炎可分为自体瓣膜心内膜炎，静脉药瘾者心内膜炎及人工瓣膜心内膜炎。可为急性或亚急性。未经治疗的心内膜炎是致命的，经正确治疗后，约70%的病人会痊愈，当心内膜炎累及瓣膜导致关闭不全、左侧心力衰竭或累及人工瓣膜时预后差。

3.治疗

3.1 CHD合并IE若不及时发现或处理不当将引起严重并发症，如脑、肺动脉或肢体动脉栓塞、心力衰竭等，导致病死率增高或栓塞后遗症。故本病应早发现、早诊断、早治疗，防治并发症，挽救患者生命，改善预后。

3.1.1 治疗：目的是清除赘生物内病原菌，要迅速开始且持续治疗4-6周，根据感染情况及药敏试验选择抗生素。

3.1.2 支持治疗：包括卧床休息，应用阿司匹林解热，镇痛，充分补液，严重瓣膜病，尤其是主动脉瓣关闭不全或人工瓣膜感染，并发严重心力衰竭或需要更换主动脉瓣，需要及时外科手术。

3.2 抗生素治疗

3.2.1 早期用药 减轻心瓣膜的损害，防止和减少心衰、肾衰、栓塞及细菌性动脉瘤的发生。

3.2.2 剂量要足 由于菌体浓度在赘生物中最高，且隐藏于纤维覆盖物之中处于休眠代谢状态，不易为抗生素杀灭。抗生素必须通过被动弥散进入赘生物中心区域，才能达到杀菌目的，所以必须有很高的血清浓度

3.2.3 选用能穿透纤维蛋白的抗生素 遵医嘱按时输入抗生素 用药原则是早期使用抗生素、药物剂量足够大、尽量静脉用药、疗程要足，通常4～6周以上。

3.2.4 疗程要足 一般需要4-6周，才能完全清除病原菌，停药过容易导致感染复发。

3.2.5 要用杀菌剂：只有杀菌剂才能杀灭赘生物深部的病原体，抑菌剂不能杀灭细菌，停药后病原菌可重新繁殖。

3.2.6 要定期监测血清杀菌滴度，及时调整药物剂量。抗生素注射后30分钟达到高峰浓度。

3.2.7 应用强效的抗生素(杀菌而不是抑菌)可联合应用 例如青霉素、头孢菌素、万古霉素等能抑制细胞壁的合成，可促进氨基糖苷类药物(链霉素、丁卡、庆大霉素)进入细胞内杀灭细菌。由于草绿色链球菌仍是IE主要致病菌，故青霉素G仍是目前的首选药物，井且主张与庆大霉素合用，联用效果优于单用青霉素G，同时可减少庆大霉素用量，使毒副作用少，抗菌谱增宽，对于肠球菌性IE更主张联合用药。

3.2.8 抗感染治疗的基本原则是，首选青霉素及庆大霉素等一线抗生素，剂量和疗程要够,并强调治疗方案的连续性。不轻易使用高档、广谱抗生素，在增加患者负担的同时疗效不一定好。

3.2.9 根据血培养及药敏试验结果合理选择抗生素：在抗感染的同时要努力查找病原菌。我们主要通过三种方法检测病原菌:一是血培养，包括术前和术后，强调多次培养，在患者寒颤时抽血。二是术中赘生物作快速涂片检查，部分赘生物可发现致病菌，并能分辨出细菌的大体形态，如:球菌、短链状等，结合临床，基本能确定是何种细菌。三是将赘生物做培养。

4.护理

4.1 室缺修补术后及瓣膜置换术后常规护理

4.2 抗凝护理(华法林，动态调整药物剂量，维持INR1.8-2.5)

4.3 调整心功能(口服药：强心、利尿、补钾)

4.4 金双歧(及时补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道失调， 从而引起的多种肠道功能异常及不良反应，同时明显缩短病程，减少抗生素用量。一般五盒一疗程。病愈后加服一周。)

4.5 抗生素的时间治疗：准确、及时、无菌操作

5.小结

本病应早发现、早诊断、早治疗，防治并发症，挽救患者生命，改善预后。抗感染治疗的基本原则是:首选青霉素及庆大霉素等一线抗生素，剂量和疗程要够,并强调治疗方案的连续性。不轻易使用高档、广谱抗生素，在增加患者负担的同时疗效不一定好。

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1009-6019(2014)12-0185-01