超声消融治疗外周动静脉闭塞的护理与观察

刘伟

超声消融血栓是近年来迅速发展的一种血流重建方法，以介入操作为主。美国、德国等医学发达国家已采用微创介入超声消融方法成功治愈动静脉闭塞性疾病数千例[1］。超声消融涉及两种机制的联合应用。第一种为成腔效应，类似于核效应，高能超声会导致组织变为细小泡沫，成微小腔隙排列，当这些小泡沫猛烈挤压、微小腔隙快速膨胀产生局部振动波时，会导致组织破裂及分解[2］。第二种是当高频、低振幅超声导丝作用于靶组织时会发生机械分解作用[3］。生物组织对超声消融具有组织选择性，能选择地裂解粥样动脉硬化斑块和消融血栓，恢复闭塞血管的血液循环而不损伤正常血管壁[4］。辽宁省人民医院于2001～2005年期间，筛选合适病例应用血栓超声消融仪治疗外周动静脉闭塞患者38例，均取得满意疗效，现对手术的护理与观察总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取辽宁省人民医院于2001～2005年期间收治的38 例外周动静脉闭塞患者，其中男21 例，女17 例，年龄32～76 岁，平均年龄(62.0±0.5)岁。经血管造影证实，动脉闭塞20 例，静脉闭塞18 例。动脉闭塞病程7 d～25年，均有肢体疼痛、活动受限或间歇性跛行，大部分患肢皮温低、皮肤紫绀或末端潮红、苍白，足背及胫后动脉搏动减弱或消失，3 例出现足趾坏疽，踝肱指数0.4～0.75。静脉闭塞病程10 d～2年，均有肢体肿胀、肌张力高、疼痛伴活动受限。其中合并高血压30 例、糖尿病18 例、冠心病10 例、中风后遗症3 例、恶性肿瘤1 例。

1.2 手术方法 常规行血管造影，明确病变部位及程度。经皮穿刺插管或行手术切开血管后，将超声消融导管经导引钢丝轻柔缓慢送至血管闭塞部位，开动仪器消融血栓或动脉斑块，探头释放能量期间在导丝的指引及血管造影监测下缓慢向前推动导管，导管通过后来回移动超声探头，直至阻塞解除。治疗结束时再行血管造影判定手术效果[5］。

2 结果

消融时间5～24 min。治疗后经球囊扩张置入支架12 例，术后双向溶栓15 例。动脉闭塞患者术后疼痛、静息痛消失，皮温升高，皮肤转红，足背或胫后动脉波动可触及。已出现坏疽的坏死平面明显下降，踝肱指数平均升高0.1～0.6。深静脉阻塞患者配合溶栓后症状明显缓解，疼痛消失，肿胀明显减轻，肌张力接近正常，造影复查示深静脉通畅。

并发症：造影剂过敏1 例；血管穿孔1 例；心律失常3 例；术后血红蛋白尿1 例；术后血尿8 例；患肢皮肤感觉异常5 例；患肢活动后肿胀12 例，对症治疗后均好转。

随访：所有病例均定期（1～3 个月）随访，除1 例未按医嘱服用抗凝药5 个月后发生静脉再闭塞，经溶栓后好转。其他预后良好，继续随访观察。

3 护理与观察

3.1 术前护理

3.1.1 患者准备 （1）及时完善各项术前检查，了解重要脏器功能及凝血功能，动脉患者测踝肱指数、静脉患者测量患肢周径以利于术后对照。（2）做好心理护理，超声消融术为一种新兴诊疗技术，患者顾虑较多，运用专业知识为患者做通俗易懂的讲解，消除患者紧张情绪。（3）术前指导患者练习床上大小便，掌握易出血的部位，以配合术后观察。（4）超声消融术主要在血管腔内操作，无菌程度要求极高，注意做好皮肤准备。（5）按医嘱及时应用抗凝、预防感染、抗过敏及镇静药物。（6）其它准备：患者进入介入室后，立即建立静脉通路、给予心电监护，配合医生实施麻醉。

3.1.2 仪器、导管准备 （1）备常规手术器械；（2）检查仪器性能及穿刺针、导管、导丝、超声探头等是否配套、齐备，注意查对灭菌有效期；（3）根据患者病情备滤器、支架、球囊、取栓导管、人工血管及血管缝合线等，必要时备血管外科专用手术器械。

3.2 术中护理

3.2.1 术中配合 （1）肝素盐水的配制：术中需经导管尾端的三通接口向导管内连续灌注低浓度肝素生理盐水，速度10 mL/min，避免导管凝血堵塞管腔，防止探头发热，减轻对血管壁的热损伤。术中用量大，浓度要低，常用0.9%氯化钠注射液500 mL 加肝素3000 U，应准确记录使用量。（2）仪器的使用：打开开关，输入导管号码；将换能器及抽好肝素生理盐水的注射器与超声消融导管连好，排空导管内空气；开动仪器体外冲洗探头20 s；根据血管闭塞的程度及血栓形成时间的长短来选择导丝的型号。

3.2.2 术中观察 （1）严密观察生命体征的变化。（2）注意尿量、尿色的变化。（3）注意药物的副反应，尤其是造影剂过敏发应。（4）注意患者凝血功能的变化，及时化验。（5）术中注意保暖，及时询问患者的不适反应。本组1 例术中造影剂过敏，经抢救脱离危险，但只完成一侧肢体手术，另一侧患肢以药物治疗。3 例反生严重心律失常，经用药稳定后顺利完成手术。

3.3 术后护理

3.3.1 观察要点 （1）密切观察消融术肢的情况：动脉闭塞观察肢体血液循环状态，注意末梢动脉搏动情况、皮温、皮色变化，有无疼痛及异常感觉等。以术后12 h 的变化尤为重要，每日测量踝肱指数与术前对照；静脉闭塞观察肢体张力、温度、颜色及疼痛的变化，定时测量患肢周径的变化并与术前对照。（2）观察生命体征的变化：静脉患者特别注意有无呼吸困难，预防发生肺梗塞。溶栓患者密切监测血压变化，尤其合并高血压患者。（3）注意尿量、尿色、尿比重的变化，监测生化指标，了解脏器功能。本组1 例出现血红蛋白尿，对症治疗后好转，未反生肾功能损害。8 例出现血尿，提醒医生及时调整溶栓、抗凝药用量，无严重并发症发生。（4）术后继续溶栓、抗凝治疗的注意观察穿刺点或切口敷料有无渗血，并注意有无全身出血倾向。

3.3.2 护理要点 （1）患肢的护理：动脉患者注意患肢保暖，按摩患肢，促进血液循环；静脉患者抬高患者，被动运动，穿医用弹力袜尽早下床活动，防止再次形成血栓。（2）穿刺点的护理：动脉患者应以弹力绷带加压包扎，患肢伸直制动10～12 h；静脉患者以宽胶布固定，必要时用沙袋压迫。（3）留置导管的护理：应固定妥当，防止脱出，尾端接肝素帽并注意封管，用无菌透明敷料贴覆盖，每日更换并观察有无渗血；临时滤器用低浓度肝素盐水24 h 连续冲管或以肝素盐水20 mL 间隔2～3 h 冲洗一次，冲洗时先回抽，确定有回血后方可推药；溶栓导管每次给药前先用肝素盐水回抽冲管，患肢防止弯折。（4）其它护理：重视基础护理及卫生宣教工作，做好心理护理，个性化的出院指导对预后尤为重要。

[1]于永山，解远峰，车兰，等.超声消融术治疗下肢动静脉阻塞性疾病的体会[J].实用医药杂志，2002,19(9):661-662.

[2]Miller DL.A review of the ultrasonic bioeffects of microsonication,gasbody activation and related cavitation-like phenomena[J].Ultrasound Med Biol,1987,13(8):443.

[3]Rosenschein U,Roth A,Rassin T,et al.Analysis of coronary ultrasound thrombolysis endpoints in acute myocardial infarction,results of the feasibility phase[J].Circulation,1997,95(6):1411.

[4]张培华，将米尔，黄英.超声消融血栓[J].外科理论与实践，1998,3（4）:195.

[5]王嘉桔，赵文光.超声血管成形术[J].手术创新与意外处理，1998：616.