完善和提高创伤院前急救的医疗水平

钟锋 姚肖梅 姚夏麟

完善和提高创伤院前急救的医疗水平

钟锋 姚肖梅 姚夏麟

目的 完善和提高创伤院前急救的医疗水平。方法 到达现场后迅速评估病情，应本着先救命、后治伤的原则。尽早发现致命伤并尽早采取有效处置措施，及时实施心肺复苏、止血、包扎，固定等处理，对危及患者生命的紧急情况进行迅速有效地处理，并迅速转运。结果 通过有效的创伤院前急救,完善和提高创伤院前急救的医疗水平,可确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。结论 院前急救是创伤救治的关键环节，充分认识创伤急救的重要性。科学规范的急救流程和娴熟的创伤急救水平是提高创伤急救成功率的保证。

创伤;院前急救;医疗水平

创伤是指各种物理，化学和生物等因素于作用机体造成的组织结构完整性损害，或功能障碍。随着工业化的进展及交通工具的日渐发达，创伤发生率在逐年上升，其发生率高，危害大，如不及时救治，致残率及致死率都很高[1]。创伤已成为现代社会第一公害，创伤已成为危害人类健康，导致人类死亡的主要原因。院前急救的医护人员必须高度重视创伤患者的院前急救,降低创伤的伤残率和病死率，关系到社会的和谐与发展。

目前创伤院前急救工作存在的不足之处:（1）急救资源配置尚不尽合理：主要表现为个别区域服务半径过大，急救医疗机构基础设施滞后，120车辆配置多为运输型救护车，少有抢救型、监护型救护车，且普遍存在车辆老化，急救设备陈旧、短缺等现象。（2）服务体系建设参差不齐：目前院前急救采取120统一调度，由各个120急救网点医院的急诊科医生轮流出诊，急救机构（急救站）隶属关系不一，资金投入渠道不同，造成院前急救保障的不均衡，影响指挥调度、指令执行、机构建设、人员培训和队伍稳定。（3）院前急救队伍建设存在困难：创伤早期院前急救专业化水平有待提高。由于创伤院前急救时间紧迫、病情变化快、风险大，院前急救救治不够专业规范，手段单一，业务技术水平受到很大限制。

1 创伤的临床特点

创伤的临床特点：（1）受伤原因多样化，其中以交通事故多见。（2）应激反应重，伤情变化快。（3）病情发展快，病亡率高。（4）易发生漏诊和误诊，对于致伤暴力严重、闭合性损伤容易忽视。（5）院前时间短，损伤仅限于解剖损伤而生理紊乱尚无表现。（6）处理重点易发生矛盾，如较大伤口与闭合性内脏伤。（7）伤后并发症和感染发生率高。

创伤后1h为抢救黄金时间，把伤后10min称为“白金10分钟”[2]。创伤死亡的3个高峰分布：50%死于创伤现场（伤后1h）；30%死于创伤早期（伤后1～4h）；20%死于创伤后期并发症（伤后几天至4周内）。

2 创伤的急救体系和现场急救原则[3]

(1)创伤急救体系由院前急救，医院急诊科急救和ICU治疗。院前急救是指创伤发生到伤员进入医院前的现场和转运中的救治，是创伤救治体系的重要组成部分。

(2)创伤现场院前急救原则：先救命后治伤，先重伤，后轻伤。遵循抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则。采取边诊断，边救治，再诊断，再救治的思路。快捷全面的发现对生命危险最大的创伤并快速处理，避免漏诊和误诊，减少伤残。

3 创伤的院前急救[4]

3.1 快速出诊 院前急救人员接到“120”的急救指令后，了解患者的位置、数量伤、伤情，带齐所需急救器材后迅速出诊，必须在最短的时间内迅速到达事故现场。

3.2 快速伤情评估和捡伤分类 当救护车到达现场后，对现场进行安全性评估（塌方，火灾，交通事故，电击伤等）。院前急救人员首先要对伤员的严重程度进行快速检查和评估，边救治边查体，抢救和诊断同时进行。特别是同时有大批伤员时，一定要进行现场检伤分类。重度伤：易出现危及患者生命的体征即危及呼吸、循环、意识者，以红色标志标明，是最紧急，最需要马上抢救和处理的，伤情稳定后由急救车立即转送。中度伤：伤情比重度要轻，只要短时间内得到及时处理，不危及生命，以黄色标志标明，是紧急，现场处理，稳定伤情待红色标志伤员转送后转送。轻度伤：症状较轻，呼吸、脉搏、神志、血压等基本生命体征正常者，标以绿色标志，一般对症处理，可引导其自行撤离或视情况安排转送。死亡：意识丧失、动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大，标以黑色标志，安排到临时停尸区。

3.3 及时紧急处理伤情[5]对创伤患者急救应本着先救命、后治伤的原则。尽早发现致命伤并尽早采取有效处置措施，及时实施心肺复苏、止血、包扎，固定等处理，对危及患者生命的紧急情况进行迅速有效地处理，并迅速转运，这是降低院前死亡率的关键。

3.3.1 保持呼吸道通畅 患者保持平卧位，并将头偏向一侧，防止胃内容物倒流引起窒息。清理口腔和呼吸道的分泌物及异物。抬起下颌解除舌后坠，窒息时可以行环甲膜穿刺术、气管插管或气管切开术。胸部有开放性创口并气胸者,立即用敷料覆盖伤口，必要时，可以胸腔穿刺抽气或引流[6]。

3.3.2 建立有效的静脉通道 根据病情迅速建立一条或两条以上静脉快速输液通道，以恢复有效循环血容量，保证重要脏器功能的血液灌注。必要时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。

3.3.3 止血包扎 创伤后大出血是导致休克和死亡的原因之一，必须迅速进行止血，才能有效抢救伤员。常用的止血的方法有：(1)指压止血法：手指压迫动脉近心端。(2)加压包扎止血法：敷料覆盖创面后绷带加压包扎。(3)止血带法：对于四肢大血管的出血，不能加压包扎时使用，注意记录时间，防止患肢的缺血性损伤。(4)钳夹止血法：止血钳钳夹血管断端后，连同止血钳包扎。(5)填塞止血法：将无菌纱块塞人伤口内，如仍有出血，可以添加纱块，再用绷带固定。包扎有止血，保护伤口，防止感染，固定敷料等作用。包扎有绷带包扎法，三角巾包扎法和便捷材料包扎法。包扎时动作要快速、准确、轻捷、牢固，避免增加伤员的疼痛。处理伤口要仔细，异物不能随意拔出，脱出内脏不能还纳，四肢包扎时指（趾）端要露出，以便观察血运。

3.3.4 固定与搬运 固定的目的是防止骨折断端损伤血管、神经和重要器官，减少疼痛。可利用夹板固定患肢(指)，特殊情况时，可以就地取材，利用木板、树枝等材料来固定。但在固定时应注意几个问题：（1）伤口有出血时，应先止血、后包扎、再固定;（2）固定时动作要轻，尽量避免不必要的搬动和扭动，以免引起疼痛或骨折断端损伤血管神经;（3）固定时不但要固定上下两端，还要包括骨折部位上下两个关节;（4）四肢骨折时应先固定骨折上段，然后固定骨折下段，并把指(趾)露在外面，以便观察血运;（5）固定时应尽可能将骨折肢体牵引正直，固定器材不能直接接触皮肤。颈椎伤应上颈托固定头颈部，脊柱伤在搬运时应使脊柱保持在正常的伸直姿势，应几人一起同时轴线整体搬运平放在硬板上。

3.3.5 转运 昏迷伤员要侧卧位或头偏向一侧，以防误吸。运送时患者足向车头，头在车尾，防止车的惯性作用引起的脑缺血。行走时，尽量平稳，防止颠簸。转运时要时刻注意伤情变化，转运过程中对伤员的动态观察和监测是医护人员必须做好的工作，应用监护仪器对创伤患者的监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图等生命体征进行严密的检测。转运中应如实、准确填写抢救记录，并和院急诊科保持联系，做好抢救患者的准备，为抢救患者争取一些时间。

4 讨论

院前急救是创伤救治的关键环节，降低创伤病死率是首要任务。创伤导致死亡的主要因素为出血和休克，这两种主要因素的发展最终可导致器官衰竭或导致死亡。严重复合伤和多发伤伤情复杂病情多变，有误诊和漏诊的可能性，由于闭合性与开放性损伤同时存在，明显与隐蔽性外伤同时存在，伤员不能自诉伤情，若急诊医师缺乏经验，在忙乱中注意某一损伤或一些表面现象，而忽视了隐蔽的甚至更严重的创伤，造成误诊和漏诊，以至延误了抢救时机，这是当前创伤急救需要值得注意的问题[7]。

现场急救和转运是创伤院前急救的一个有机整体。院前急救人员必须掌握“先救命后治伤，先重伤后轻伤的急救原则”。要充分认识创伤院前急救的重要性，创伤伤员在现场急救这个环节处理得当，不仅可以抢救伤员的生命，还为日后的康复打下良好基础。医务人员宽广的理论基础，娴熟的临床技能和丰富的临床经验是抢救成功的关键。科学规范的急救流程和娴熟的创伤急救水平是提高抢救成功率的保证。加强对院前急救医务人员进行有针对性的急诊急救技术培训与演练，熟知创伤突发性事件应急预案的内容与程序，提高应急救治能力。

强化创伤急救一体化模式[8]，实现院前急救→院内急诊→ICU救治的一体化，形成“统一指挥、分散布点、就近救护、分层分类、快捷有效”的院前急救医疗服务体系，进一步完善和提高创伤院前急救的医疗水平，可确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间，从而使严重创伤伤员得到迅速、准确、有效的急救。

[1] 刘中民.急诊医学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008，1（8）112-119.

[2] 何忠杰.创伤急救新概念—白金10分钟[J].解放军医学杂志,2004, 29(11):1009.

[3] 李龙鹤.完善创伤急救体系 提高创伤救治水平[J].海南医学,2008, 19(12):88,101-102.

[4] 李少波.创伤患者的院前急救[J].白求恩军医学院报,2009，7(5): 311-312.

[5] 潘艳珍.严重创伤的院前急救护理体会[J].中国实用医药,2011(5)：226.

[6] 刘喜奎，于艳霞，张继业.创伤外科的院前急救探讨[J].中国医药指南，2010,8(16):63-64.

[7] 姚元章.严重创伤院前急救中值得探讨的几个问题[J].创伤外科杂，2012(4):297-299.

[8] 沈伟锋,江观玉,干建新.创伤急救一体化的实践与探索[J].中华医院管理杂志,2006(2):114-117.

Objective To improve and raise the level of trauma pre-hospital emergency medical treatment. Methods After arrived at the scene quickly assess the condition, should be based on the principle of first help, after cure injury. Achilles' heel, early detection and effective disposal measures as soon as possible, timely implementation of cardiopulmonary resuscitation (CPR), hemostasis, bandage, fixation, such as processing, the emergencies of endanger patient life effectively dealt with quickly, and rapid transit. Results Through effective trauma pre-hospital first aid, to improve and raise the level of trauma pre-hospital emergency medical treatment, to ensure that the rescue work and orderly, effective, win precious time for rescue patients life. Conclusion Pre-hospital first aid is the key link of trauma care, fully aware of the importance of emergency trauma. Scientific and standardized emergency procedures and skilled trauma levels is to improve the trauma emergency guarantee of success.

Trauma; First aid; Medical level

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.068

广东 523500 广东省东莞市企石镇企石医院急诊科 （钟锋姚肖梅 姚夏麟）