内外固定架联合负压封闭引流术治疗胫腓骨骨折的临床观察

冯永斌 曾自然 李 靖 储昌福

内外固定架联合负压封闭引流术治疗胫腓骨骨折的临床观察

冯永斌 曾自然 李 靖 储昌福

目的 探讨有限内固定结合外固定架联合负压封闭引流（VSD）技术治疗伴有严重皮肤软组织缺损的重度开放性胫腓骨骨折的临床疗效情况。方法 选取2009年6月～2012年6月湖南省怀化市靖州县人民医院骨创伤科收治的重度开放性胫腓骨骨折患者30例作为本次研究的对象。所有的患者均行外固定架结合有限内固定手术进行复位固定，对受伤创面应用VSD技术覆盖，术后7～10d行二期缝合手术、或部分皮瓣移植手术修复创面。结果 所有患者随访资料完整，随访1～3年，平均随访时间为（1.9±0.4）年，患者创面均完全愈合，27例患者骨折一期愈合，3例患者延迟愈合，无骨折不愈合情况发生。患者均未出现术后感染情况。结论 在处理重度开放性胫腓骨骨折时，应用有限内固定联合外固定架技术可以使骨折得到有效固定，骨膜血运破坏较小，有利于骨折的愈合及功能恢复；联合VSD技术能够促进伤口肉芽组织的生长，促进创面愈合。

有限内固定；外固定架；重度胫腓骨骨折；负压封闭引流技术

胫腓骨骨折是骨科常见的骨折类型之一，随着交通运输业及建筑行业的快速发展，高能量高暴力所致的胫腓骨骨折发病率越来越高[1]。与此同时合并严重皮肤软组织缺损的重度胫骨骨折则是近些年来骨科胫腓骨骨折的又一特点[2]。骨折手术仍是这种骨折的首选治疗方法，但是这类骨折处理难度大，极易出现骨折不愈合、感染及皮肤坏死等情况，如何处理这一类型的骨折则是近些年来骨科的研究热点[3-4]。在本研究中，应用外固定架结合有限内固定联合负压封闭引流（VSD）技术及皮瓣移植术治疗伴皮肤软组织缺损的重度开放性胫腓骨骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月～2012年6月湖南省怀化市靖州县人民医院骨创伤科收治的重度开放性胫腓骨骨折患者30例作为本次研究的对象。患者入院后均通过完善的病史追问，体格检查及相关影像学检查得到确诊。其中男20例，女10例；年龄21～59岁，平均年龄（34.9±3.2）岁；骨折原因：车祸外伤19例，重砸击伤3例，高处跌落伤8例。就诊时间为伤后0.5～4.5h。在开放性损伤当中，按照Gustilo分型[5]方法进行分类：ⅢA型6例，ⅢB型11例，ⅢC型13例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 胫腓骨骨折多有高能量或暴力性因素所伤，容易合并其他部位的损伤。入院后应完善相关辅助检查，确定诊断，积极处理其他部位的合并伤，为下一步处理骨折创造有利条件。

1.2.2 术中处理 患者采用全身麻醉或联合阻滞麻醉方法，麻醉成功后，患者采取仰卧位，常规术区消毒后铺单，严格按照规范程序进行清创，彻底清除胫前失去血运或污染严重的软组织。选择合适的手术入路暴露腓骨骨折端，选取适合的内固定装置恢复腓骨的长度，起到支撑作用。然后对胫骨骨折进行复位，大骨折片予螺钉或克氏针固定维持对位，行常规单臂外固定支架固定，恢复胫骨长度及对线。本研究的患者创面大，皮肤软组织损伤及污染严重，均给予VSD技术封闭创面，引流管连接到负压引流装置，负压维持在16～20Pa[6]。

1.2.3 术后处理措施 观察患者的生命体征情况（尤其体温变化）及肢体末端血运情况。根据细菌培养结果及药敏试验调整抗生素；根据骨折固定情况指导功能锻炼；同时保持外固定孔清洁干燥，预防感染，抬高患肢，鼓励患者加强双下肢股四头肌肌肉舒缩功能锻炼，以预防下肢静脉血栓形成等并发症；术后10d拆除VSD装置，根据胫前创面情况采用二期皮瓣移植覆盖创面或植皮术、再次负压封闭引流。同时根据病情评估进行全身营养治疗。定期行X片检查。

2 结果

所有患者随访资料完整，随访1～3年，平均随访时间为（1.9±0.4）年，患者创面均完全愈合，27例患者骨折一期愈合，3例患者延迟愈合，无骨折不愈合情况发生。患者均未出现术后感染情况。患肢功能恢复良好。

3 讨论

胫腓骨骨折是临床上的常见骨折类型之一，可以发生于各年龄段，尤其是儿童或青壮年较多见。胫腓骨解剖位置特殊，胫前皮肤、软组织覆盖少，血运相对单一，骨折延迟愈合或不愈合发生率高[7]。特别是胫骨中下1/3处的骨折，因靠近踝关节，如若处理不当，易造成关节部分功能障碍。合并皮肤软组织严重缺损的重度胫腓骨开放性骨折是胫腓骨骨折的一个严重类型，临床处理难度大，处理方式尚存争议。

本研究的骨折患者伴有重度的皮肤软组织缺损，常规的处理不能有效的促进伤口恢复。VSD技术的应用使这些问题变得简单化。在骨科领域中，VSD技术被广泛的应用，主要适应证就是合并严重皮肤软组织缺损开放性骨折。其促进创口愈合的作用机制[8]：可以增加创面血液供应，改善局部损伤创面的微循环，促进肉芽组织生长；减轻创面周围组织水肿，降低血管组织通透性；增加周围神经末梢在创面分泌物中的神经肽类SP和P物质等。此外VSD技术可以促使创面完全封闭，负压引流通畅，降低感染的发生率，如组织修复较快，有利于骨痂生成促进骨折愈合，从而降低骨不愈合的发生率。VSD覆盖创面后，可以促进肉芽组织生长及增强创缘周围皮肤上皮爬行能力，使创面二期修复较易，把一些需要皮瓣移植的创面转变为相对简单的植皮手术，且可明显缩短需二期植皮或皮瓣移植手术时间，为患者减轻医疗费用。

本研究发现，在处理重度开放性胫腓骨骨折时，应用有限内固定联合外固定架技术可以使骨折得到有效固定，骨膜血运破坏较小，有利于骨折的愈合及功能恢复；联合VSD技术能够促进伤口肉芽组织的生长，促进创面愈合。

[1] 杜玉勇，尹芸生，薛晓峰，等.软组织严重损伤胫腓骨开放骨折的分期治疗[J].实用骨科杂志，2007，13(7):395-397.

[2] 薛荣，季祝永，孙凤翔，等.有限内固定加组合式外固定器治疗重度开放性胫腓骨骨折[J].创伤外科杂志，2007，9(1):78.

[3] 孙兆云.开放性胫腓骨骨折患者重度感染的预防及护理注意事项[J].吉林医学，2012，33(30):6675.

[4] 王立民.有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折23例疗效分析[J].中国医药科学,2012,2(4):86.

[5] Gustilo RB，Medoza RM，Willin DN. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures[J].J Trauma，1984，24（8）:742-746.

[6] 杨帆，白祥军.负压封闭引流（VSD)技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志，2011，13(1):82-85.

[7] 杨峰.外固定结合有限内固定治疗合并软组织损伤的胫腓骨骨折[J].创伤外科杂志，2011，13(1):71，85.

[8] 王学文，范小淘，李伟，等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7):583-584.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.045

湖南 418400 怀化市靖州县人民医院五病室 （冯永斌 曾自然 李靖 储昌福）