医疗损害赔偿案件中的几个问题

虞凯 田侃

近年来，随着患者维权和法律意识的不断增强，法院受理的医疗损害赔偿也案件不断增多。由于医疗行为的专业性和特殊性，在审理过程中，有一些问题较为典型，医患双方之间、医疗机构与司法机关之间存在着一些争议，以下几点较为重要，试分析如下。

1 关于优势证据制度的运用

优势证据制度，是指在民事诉讼中实行优势证据证明标准，即如果全案证据显示某一待证事实存在的可能性明显大于其不存在的可能性，使法官有理由相信它很可能存在，尽管还不能完全排除存在相反的可能性，也应当允许法官根据优势证据认定这一事实[1]。优势证据制度并不要求承担举证责任的当事人对其主张的证明程度达到“高度盖然性”的地步，只要使法官“合理相信”即可。

由于医疗过错、因果关系等专业性问题在诉讼过程中可以通过鉴定的方式加以明确，在大部分案件中不会出现运用优势证据规则来认定案件事实的情况。但是，由于医疗行为、人体和疾病自身的特殊性，诉讼中往往会出现鉴定机构无法鉴定或者鉴定结论认为委托事项难以明确的情形，此时法院就可以采用优势证据的证明标准来认定案件事实。

在医疗损害赔偿案件中，患方提供的相关证据往往在表面上直接指向案件事实，而医方提供的相关证据从某种角度来说是在医学专业角度上对患方主张的一种反证，这些证据往往属于专家意见或学术资料。由于医学专业的特殊性，对于某些问题，例如因果关系，其本身的回答就是不确定的，这既增加了鉴定时的不确定性，更增加了医疗机构举证的难度。此时，往往会发生法律事实与医学规律有所冲突，让医疗机构既不能接受、又难以反证的情形。

对此，笔者认为，审理医疗损害赔偿案件时适用优势证据的证明标准是符合法律规定的，但是还应当把握以下两个原则。一是要符合医学规律，虽然法律事实不等同于客观事实，但是不代表法律事实可以突破医学规律，法律事实除了要有证据支撑更要符合科学规律，医学规律也应当成为医疗损害赔偿案件中认定事实的重要标准，脱离医学规律做出的事实认定和判决只会是荒唐的。二是要适度把握，优势证据的证明标准是某一待证事实存在的可能性明显大于其不存在的可能性，这一标准在诉讼中应严格把握，不能仅仅因为某一方提供的证据可以证明其主张的事实而刻意利用优势证据的证明标准，应当结合双方提供证据来综合认定。

2 关于公平责任原则的适用

侵权责任法第二十四条规定：“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失”，这条规定是民法理论上公平责任原则在我国侵权法中的立法体现。公平责任原则作为一种责任分配原则，其责任分配的依据既不是行为，也不是特定事故原因，而是一种抽象的价值理念：公平。目前，在医疗损害赔偿案件中，在医疗机构没有过错的前提下，法院往往会适用这一条款，判决让医疗机构补偿患者所发生的一部分损失，这一法律适用在某些案件中是值得商榷的。

首先，公平责任原则的适用有一定的前提:一是损害后果，二是当事人的经济状况[2]。在医疗损害赔偿案件中，医疗机构往往处于强势地位，所以经济状况往往成为法院适用公平责任原则的理由，这就导致医疗机构在很多案件中没有过错也要承担责任，更让患者认为只要起诉就能获得一定的赔偿。对此，笔者认为，损害程度也是适用公平责任原则的前提之一，损害后果必须达到较为严重的程度，且让患者全部承担这一后果与社会的公平和价值追求相违背时，方能适用公平责任原则。目前，法院在审理医疗损害赔偿案件时大量的援引公平责任原则来让医疗机构为患者分担损失是不恰当的，公平责任原则本身是为了实现社会的公平、正义和价值追求，这一原则的适用有法定的条件和前提，不能在诉讼中不分情况的任意使用，否则反而有悖于公平。

其次，关于公平责任原则的适用情形法律有相应的规定。目前，我国尚没有针对侵权责任法第二十四条的具体解释，但依据民法通则的相关规定，以下几种情况可以适用公平责任原则：（1）无民事行为能力人、限制民事行为能力人致人损害，监护人已尽监护责任的；（2）紧急避险造成损害，危险是由自然原因引起，且避险人采取的措施又无不当的；（3）行为人见义勇为而遭受损害的；（4）堆放物品倒塌致人损害，当事人均无过错的；（5）当事人对造成损害均无过错，但一方是在为对方的利益或共同利益进行活动的过程中受到损害的。虽然，随着社会的发展，法律无法穷尽所有应当适用这一原则的具体情况，但从上述规定的精神来看，公平责任原则主要是为了体现社会公平和法律的价值观念，在双方当事人之间分担损失。然而，在医疗损害赔偿案件中，如果医疗机构没有过错，那么造成患者损害的唯一原因只能是自身疾病，生老病死是人的自然规律，对于自身疾病造成的损害理应由患者自行承担，在无过错的前提下适用公平责任原则让医疗机构来分担损失并不完全符合公平责任原则的立法原意。

第三，公平责任原则在分担医疗风险时可以考虑适用。随着医学科学的不断发展，各种新的诊疗方法和技术不断涌现，医疗风险和并发症也越来越多样化。可以说，患者在诊疗活动中除了获取医疗行为带来的利益外也在承担着一定的风险，当医疗风险发生时如果医疗机构或医务人员没有过错，依法这一损害不应由医疗机构来承担。但是，医疗风险在某种程度上又是可控的，与医疗机构、医务人员的技术水平有一定的关联性，从社会公平和利益均衡的法律精神来说，当患者因为医疗风险导致较为严重的损害时，完全由患者本人来承担全部的损失有失公允[3]。因此，在医疗风险的分担上，适用公平责任原则是较为适当的。

3 关于书面医患沟通录的问题

在医疗损害赔偿案件中，患方经常以医方沟通不到位缺乏书面的医患沟通备忘录作为医方诊疗活动中的一种缺陷，法院在裁判时也时常据此认定医疗机构存在过错，这种认定是否妥当值得商榷。

一方面，如果医疗机构不能提供相应的证据，患方又不认可医方已履行告知义务的，法院可以认定医患沟通存在缺陷。依据民事诉讼证据规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。所以，医疗机构若主张存在已与患方进行了有效沟通的事实，应当提供相应的证据加以证明，否则要承担不利后果[4]。

另一方面，侵权责任法第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。医疗机构管理条例、执业医师法以及医疗事故处理条例中都有类似的规定。从这些规定可以看出，法律没有要求一切医疗行为都要征得患者或者近亲属的书面同意，只有在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时才需要签订书面的知情同意书。此外，卫生部《病历书写基本规范》第十六条规定：“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等”。据此，医患沟通备忘录并不是法定的病历内容，法律也没有要求医疗机构对任何内容的医患沟通都要形成书面记录。因此，从法理的角度来说，仅仅依据没有书面记录就认定医患沟通有缺陷是于法无据的。

对此矛盾，应通过修订病历书写基本规范加以解决为宜，法律应明确规定书面的医患沟通备忘录应当作为住院病历的基本内容。这既方便了医疗机构的举证，也完善了管理制度，使得相关法律规定能够更好的统一和衔接，也能有效的保障医患双方的合法权益。

综上所述，以上3 个问题均是目前医疗损害赔偿案件中在医患双方以及医疗机构与法院之间存在较大争议的焦点，有必要进一步分析和研究，有些问题通过完善立法就可解决，有些问题还需要理论界、医学界和法律界共同探讨，以期能够进一步的统一双方的意见和认识，这对于医疗损害赔偿案件的审理以及最大限度的保障医患双方的合法权益、构建和谐医患关系都有重要的意义。

[1]李芳.浅析我国民事诉讼的证明标准[J].山西政法管理干部学院学报，2008，21（3）：95-97.

[2]邱曼丽，毕艳红.论公平责任原则的适用空间[J].内蒙古民族大学学报：社会科学版，2003(3)：59-61.

[3]艾尔肯，方博.我国医疗损害赔偿案件法律适用问题研究报告[J].河北法学，2010，28(2):123.

[4]刘革新.浅析医疗损害赔偿案件中的举证责任[J].医院院长论坛，2009，6（4）：57-61.