使用镍钛合金抓握式接骨板无肌肉神经损伤手术治疗胸部外伤肋骨骨折97例

山西医科大学附属大同市三医院心胸外科 山西 大同 037008

使用镍钛合金抓握式接骨板无肌肉神经损伤手术治疗胸部外伤肋骨骨折97例

陈锋白晓宏牛子民

山西医科大学附属大同市三医院心胸外科 山西 大同 037008

目的：探讨使用镍钛合金抓握式接骨板不损伤肌肉、神经手术治疗胸部外伤肋骨骨折的手术方法和疗效。方法回顾、分析、总结我院近5年来采用镍钛合金抓握式接骨板无肌肉、神经损伤手术治疗的97例外伤性肋骨骨折患者的手术方法及疗效。结果全组97例，单发肋骨骨折2例，95例为多发肋骨骨折，其中21例为连枷胸。1例术后死于多脏器衰竭。切口感染5例，其中4例经换药、冲洗引流治愈，1例手术拆除肋骨爪后治愈。其余患者顺利治愈。结论我们采用镍钛合金抓握式接骨板手术治疗外伤性肋骨骨折损伤小，可以有效缓解疼痛，恢复胸廓形态，避免胸廓畸形，改善呼吸功能。对于严重多发肋骨骨折连枷胸疗效尤其明显，可明显减少并发症及死亡率。远期胸部疼痛不适发生明显减少。

肋骨骨折；无肌肉神经损伤手术

胸部外伤肋骨骨折是胸外科最常见疾患，患者疼痛明显，持续时间长，即便是单发的肋骨骨折造成的疼痛也会持续4-6周(1》。由于无法有地效缓解骨折疼痛导致咳嗽、咳痰困难，极易引发肺不张、肺部感染呼吸衰竭等并发症，甚至危及生命。多发肋骨骨折、连枷胸严重影响患者呼吸功能，需要呼吸机治疗14～21天，死亡率甚至达到30%(2)。传统的治疗方式虽然肯定了连枷胸肋骨骨折骨折固定的意义，但术损伤大而不建议手术治疗(3)。肋骨骨折手术指征仅限于因胸部外伤合并症需要开胸探查的患者(4)。5年前我们根据胸部肌肉、神经的解剖开展了使用镍钛合金抓握式接骨板，无损伤胸部肌肉、神经肋骨骨折切开内固定手术。目前完成手术97例，取得了满意的效果。

1.临床资料：全组患者97例。男性57例，女性32例；年龄在17-75岁之间，平均年龄(43.2±5.3)岁。闭合性损伤93例，开放性损伤6例，多发肋骨骨折、连枷胸21例。肋骨骨折数(1～19)处。平均(5.6±1.3)处。固定数(1～15)处，平均4.85处。术前合并损伤及并发症：休克11例；双侧血气胸9例，双肺挫伤12例，肺不张5例，肺部感染11例；合并锁骨、肩胛骨、四肢及腰椎、骨盆等其他部位骨折28例；颅脑损伤9例；腹部损伤4例。

2.治疗方法：

2.2 手术指征：

1.肋骨骨折同时合并血气等胸需要开胸探查的。

2.多发肋骨骨折合并连枷胸。

3.疼痛严重、移位明显的多发及单发肋骨骨折。

4.1 2肋骨骨折不宜手术。

5.靠近横突部位的肋骨骨折不宜手术。

2.3 手术时机：

单存肋骨骨折建议尽早手术，一般5天内手术。对于年龄较大愈合能力较差，就诊时间较晚，手术时间适当延长。超过2周骨折开始愈合多不建议手术。胸部外伤肋骨骨折合并休克时当积极抗休克治疗，待病情稳定后手术；连枷胸、多发多处骨折严重影响呼吸者应及时手术；合并其他损伤者请相关科室会诊协调处理：合并颅脑损伤患者先行治疗脑损伤，病情平稳后，仍然胸痛严重，咳嗽，咳痰困难，影响呼吸功能的考虑手术治疗；合并腹部外伤者先行腹部手术，再行肋骨骨折手术。病情严重无法同时手术时先行腹部手术，2期行肋骨骨折手术；合并锁骨、折肩胛骨骨折、四肢骨折、腰椎骨折、骨盆骨折者条件许可的同时手术，先行胸部手术然后行骨科手术。损伤严重不宜同时手术者先行肋骨骨折手术，2行期骨科手术；对合并肺部感染者积极抗感染治疗，感染控制后手术治疗。本组患者手术时间在受伤后当天-15天。平均4.6天。

2.4 麻醉方式：

全麻，多数情况下单腔插管，考虑并发严重肺损伤者行双腔插管。

2.5 手术方法：

2.5.1 体位:

根据肋骨骨折部位采用不同体位。多采用侧卧位。前肋骨折可采用平卧位。双侧多发肋骨骨折先行伤较轻一侧卧位，再行另一侧卧位。

2.5.2 手术切口：

切口原则：不损伤肌肉、神经，兼顾美观效果。

a)胸大肌外侧切口，女性做乳房外侧切口：可直接显露腋下肋骨，并可通过向内侧牵开胸大肌显露前肋；

b)背阔肌前缘切口：可显露腋下肋骨，并通过向后内侧牵拉显露，肩胛线外侧肋骨；

c)肩胛角下听三角切口：切开肩胛下筋膜可以有效显露肩胛角周围的5～7肋骨，甚至更多肋骨。

d)上述切口不能较好显露的肋骨骨折：肋骨骨折3根及以下的可以做沿肋骨走行的切口。肋骨骨折4根及以上的沿骨折断端做切口。切开皮肤后沿肌肉表面向两侧适当游离，然后沿肌纤维走行切开肌肉，显露骨折。一般情况下每个肌肉切口可以显露2～3根肋骨骨折。

e)多处的肋骨骨折相距较远时做多个皮肤切口。不要试图通过一个切口实施所有的肋骨骨折手术。

f)尽可能通过胸腔镜处理的胸腔损伤。必须开胸手术时尽可能通过开胸切口处理肋骨骨折。

2.5.3 骨折复位固定：显露骨折断端后用电刀向骨折两端沿骨膜下游离2～3cm。用布巾钳牵拉骨折两断端实施复位，用镍钛合金抓握式接骨板固定。

2.5.4 关闭切口：肋骨骨折复位固定结束后用碘伏盐水冲洗伤口。多根肋骨骨折术后及渗血较多时于肋骨外置引流管。并发血气胸者置胸腔闭式引流。用抗菌薇乔线按解剖层次依次连续缝合。

2.6 术后处理

鼓励协助患者咳嗽，咳痰。术后常规拍胸片或做胸部CT检查。肺膨胀好，胸腔无积气，积液拔除胸管。引流液减少，无伤口感染拔除胸壁引流管。连枷胸、病情危重者术前行已行呼吸机治疗及呼吸功能差者术后呼吸机辅助治疗。合并其他损伤的实施相应的治疗。损伤严重及糖尿病、老年、体质较差者使用抗生素预防感染。术后伤口感染者行抗生素治疗及伤口换药处理。如感染仍不能控制时于切口下再置1根冲洗管，与术中置入引流管一并实施生理盐水冲洗引流。严重感染时需要拆除肋骨固定装置。

结果：全组中1例术后死于多脏器衰竭。术后切口感染5例，1例通过换药治愈，3例冲洗引流治愈，1例拆除肋骨爪后治愈，其余患者效果良好。所有患者术后1日疼痛均明显缓解。术前并发肺不张患者，通过术中吸痰，术后有效咳嗽，咳痰，症状均得到有效缓解。本组21例连枷胸患者，6例手术后直接拔除气管插管，11例术前已行呼吸机治疗及4例术后使用呼吸机治疗，除1例10日后死于多脏器功能衰竭，其余患者于术后3小时～7天脱离呼吸机，多数2～3天脱离呼吸机。术后6月～1年回访患者：无胸痛，胸憋，仅少数患者有轻微胸部不适。

讨论：

我们采用镍钛合金抓握式接骨板手术治疗胸部外伤肋骨骨折，根据胸壁解剖合理设计手术入路，经肌肉间隙或切开筋膜组织或沿肌纤维切开肌肉显露肋骨骨折，用电刀行骨膜下游离骨折断端可避免了肌肉，肋间血管、神经损伤。手术损伤小，出血少，全组无1例因手术失血而输血。术后伤口疼痛轻，骨折疼痛缓解，反常呼吸消除，胸廓形态回复，避免胸廓畸形，可以有效咳嗽、咳痰，呼吸功能改善。对于连枷胸、损伤严重患者效果尤其显著，解决了患者不能耐受手术的难题，使并发症及死亡率明显降低，病程大大缩短。由于手术损伤小，对移位、疼痛明显的单发肋骨骨折我们也建议手术治疗，可使患者的急性期疼痛及远期疼痛、不适明显缓解。肋骨外置引流管可以避免伤口下积液，减少感染的发生。单纯肋骨骨折手术后一般不使用抗生素，对于损伤严重、老年、糖尿病、体质差者应使用抗生素治疗。本组伤口感染5例，感染者为ICU及并发颅脑损伤患者，我们认为与患者伤情重，术后长时间卧床有关。此类患者除使用抗抗生素治疗外还应勤翻身，保持伤口部位清洁。生理盐水冲洗引流治疗伤口感染简单有效，伤口无需拆线，只需再置入1引流管实施持续冲。早期1例感染者我们实施了拆肋骨固定装置后治愈。之后我们改用冲洗引流方法治疗伤口感染，均于1周左右治愈。同时我们也认为使用镍钛合金抓握式接骨板手术治疗肋骨骨也有欠缺。1、 2肋骨骨折对呼吸的影响不大，疼痛多不严重，手术可能引起不必要的损伤，故不建议手术；靠近横突的肋骨骨折虽然疼痛明显，但因骨折近端过短很难或不能使用镍钛合金抓握式接骨板实施固定，且骶棘肌部位血运丰富，游离肋骨断端时损伤大、易出血，亦不建议手术。

参考资料

[1]T.W.谢尔斯(胡启帮译).普胸外科基础 北京：人民卫生出版社出版1991.12,277

[2]T.W.谢尔斯 (胡启帮译).普胸外科基础 北京：人民卫生出版社出版1991.12,276

[3]张志庸 .协和胸外科学 -2版.北京：科学出版设,2010.5，209

[4]吴孟超 吴在德.黄家驷外科学 第7版 北京：人民卫生出版社出版2013.8,2020

R683.1

B

1009-6019(2014)12-0119-02