BCR技术在糖尿病性神经源性膀胱诊断及药物疗效评估中的应用价值

牛晓婷，邵蓓，王汛，张芸芸，倪佩琦，黄欢捷

（温州医科大学附属第一医院 神经内科，浙江 温州 325015）

·论 著·

BCR技术在糖尿病性神经源性膀胱诊断及药物疗效评估中的应用价值

牛晓婷，邵蓓，王汛，张芸芸，倪佩琦，黄欢捷

（温州医科大学附属第一医院 神经内科，浙江 温州 325015）

目的：探讨球海绵体肌反射（BCR）技术对糖尿病性神经源性膀胱（DNB）的诊断价值，以及对甲钴胺片剂治疗DNB的疗效评估价值。方法：对温州医科大学附属第一医院2009年6月-2012年12月门诊及住院的糖尿病伴有括约肌功能障碍（包括尿潴留或尿失禁）的95例患者（病例组）行BCR检测，并与80例正常对照组（对照组）进行比较。病例组给予口服甲钴胺片剂治疗，3个月后进行临床症状、膀胱残余尿量、血糖检查及BCR再评估。结果：病例组BCR潜伏期延长、波幅下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对口服甲钴胺片剂治疗3个月的患者进行BCR再评估，结果显示治疗前后BCR潜伏期、波幅差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：DNB患者存在阴部周围神经损害，BCR检测技术可对其进行定位、定性诊断；DNB病理改变以轴索病变为主，其恢复缓慢或具不可逆性。

球海绵体肌反射；糖尿病性神经源性膀胱；甲钴胺

尿道括约肌功能障碍的病因繁多，涉及神经、精神、内分泌、泌尿系、妇产科等疾病，其定性、定位诊断一直困扰着临床工作者。糖尿病性膀胱亦称糖尿病性神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）是糖尿病神经病变在泌尿系统的主要表现，也是糖尿病并发症之一。其病因是由于糖尿病引起阴部周围神经病变，导致膀胱感觉功能受损和逼尿肌过度舒张，晚期发生逼尿肌收缩力丧失（肌源性损害）和残余尿形成。糖尿病患者DNB发病率较高，且由于糖尿病常并发全身血管病变，可导致脑血管病变及脊髓病变，从而出现中枢性尿道括约肌功能障碍，所以，糖尿病伴有尿道括约肌功能障碍患者，既可由阴部周围神经损害所致，亦可由中枢神经损害引起。因此，临床上对DNB进行诊断以及预后评估非常重要。而目前临床常用尿动力学检查对DNB进行定性诊断，由于尿动力学检查容易受患者主观因素影响，且无定位诊断价值，因此，目前还缺乏诊断DNB的可靠的、客观的辅助检测方法。本研究旨在对DNB患者行球海绵体肌反射（bulbocavernosus reflex，BCR）检测，探讨BCR技术对DNB的定位、定性诊断价值，同时观察药物对DNB的疗效评估价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2009年6月-2012年12月本院临床诊断为DNB患者（设为病例组）95例，其中男49例，年龄41～66岁，平均（52.35±8.71）岁，病程2～13年，平均（4.48±6.33）年；女46例，年龄43～72岁，平均（52.68±8.95）岁，病程2～17年，平均（5.21±6.52）年。糖尿病诊断按1999年ADA糖尿病的诊断标准，血糖测定用已糖激酶（HK）法。对伴有神经系统病变、检查前2周服用过α受体阻滞剂、非那雄胺或其他影响膀胱尿道功能药物的患者，不列入本研究范围之内。男性患者通过前列腺B超、血清酸性磷酸酶、前列腺特异抗原等检查排除前列腺疾病。对所有患者行BCR检查及B超残余尿测定，同时给予所有患者口服甲钴胺片剂（卫材中国药业有限公司）0.5 mg/次，每天3次治疗，3个月后进行临床症状、B超残余尿测定、血糖检查及BCR再评估。同时收集同期本院无神经系统病变、性功能正常的80例健康成年人作为对照组，其中男43例，年龄42～64岁，平均（53.14± 8.21）岁，女37例，年龄40～71岁，平均（51.59 ±8.07）岁。男性病例组与男性对照组两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）；女性病例组与女性对照组两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）；男性人群年龄及病程与女性人群差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过温州医科大学附属第一医院伦理委员会的批准，且所有受检者均签署知情同意书。

1.2 方法BCR测定均使用丹麦维迪公司生产的keypoint肌电/诱发电位仪。受检者取截石位，接地电极置于大腿部。皮肤温度保持在32 ℃以上。刺激电极选用鞍状表面电极，置于耻骨联合处，记录电极使用同心针，依次插入左右球海绵体肌。刺激强度为感觉阈的7倍，刺激频率为1.9 Hz，方波刺激，记录20个反射波，取平均值，以波形离开基线开始计算潜伏期，扫描时间为5 ms/div，分析时间为100 ms，带宽10～2000 Hz。将BCR平均波幅＜0.5 mV者视为波幅降低，平均波幅≥0.5 mV者视为波幅正常。BCR潜伏期延长、波幅下降或波形消失均视为异常。计算各组BCR潜伏期均值及波幅异常率；两组间男女分别进行BCR潜伏期及波幅异常率比较；对甲钴胺治疗前后BCR潜伏期及波幅异常率进行比较。

1.3 统计学处理方法使用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析。计量资料以±s表示，BCR潜伏期比较采用方差分析，BCR波幅异常率比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCR潜伏期及异常率比较男性、女性病例组BCR潜伏期均较对照组明显延长（均P＜0.05），但男性病例组BCR潜伏期与女性病例组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；男性对照组BCR潜伏期较女性对照组短（P＜0.05），见表1。

男性病例组BCR未引出29条，波幅下降41条，正常28条，BCR异常率为71.43%；对照组BCR未引出0条，波幅下降15条，正常71条，BCR异常率为17.44%， 男性病例组与男性对照组BCR异常率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。女性病例组BCR未引出33条，波幅下降35条，正常24条，BCR异常率为73.91%；对照组BCR未引出0条，波幅下降11条，正常63条，BCR异常率为14.86%，女性病例组与女性对照组BCR异常率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组中男性BCR波幅异常率（为17.44%）与女性（为14.86%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组中男性BCR波幅异常率（为71.43%）与女性（为73.91%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 病例组与对照组BCR潜伏期比较（±s，ms）

表1 病例组与对照组BCR潜伏期比较（±s，ms）

与男性对照组比：aP＜0.05；与女性对照组比：bP＜0.05

男性病例组男性对照组女性病例组女性对照组n 49 43 46 37左侧54.25±8.09a33.11±4.29b55.87±8.94b45.57±5.10b右侧55.14±7.58a32.76±4.54b56.55±9.17b44.86±5.44b平均55.01±8.01a32.92±4.37b56.31±8.99b45.13±5.26b

2.2 甲钴胺治疗前后BCR口服甲钴胺治疗3个月后，病例组中有65例患者（男性31例，女性34例）主观感觉临床症状减轻（尿潴留或尿失禁症状改善），治疗前排尿后膀胱内残余尿量≥50 mL，治疗后残余尿量＜50 mL，且血糖控制理想（空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%）。对这65例患者进行BCR再评估的结果显示，31例男性病例组治疗前BCR平均潜伏期为（55.09±8.15）ms，治疗后为（54.56± 8.22）ms，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；34例女性病例组治疗前BCR平均潜伏期为（56.24 ±8.77）ms，治疗后为（56.20±8.85）ms，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

31例男性患者中，治疗前BCR未引出17条，波幅下降28条，正常17条，BCR异常率为72.58%；治疗后BCR未引出16条，波幅下降28条，正常18条，BCR异常率为70.96%，治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。34例女性患者中，治疗前BCR未引出24条，波幅下降27条，正常17条，BCR异常率为75.00%；治疗后BCR未引出23条，波幅下降26条，正常19条，BCR异常率为72.06%，治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

BCR检测技术是依据神经电生理原理设计，运用肌电图技术，结合神经传导功能机制，可以客观地记录阴部周围神经的传导时间以及骶髓反射弧的传导功能。BCR是通过刺激阴部神经，经过骶髓反射弧，引起球海绵体肌的收缩，其潜伏期反映了周围传入神经、骶髓以及传出运动纤维等组成的反射弧的完整性，因此BCR异常主要反映周围神经病变可能。我们已应用BCR技术对我国成年男女性人群进行了系统的研究，认为BCR是一项敏感性高，特异性强的检测方法，对神经系统疾病具有定位、定性诊断价值，对指导临床诊断、鉴别诊断以及临床下诊断起了重要作用[1-7]，也已建立中国男女性BCR的正常值[8-10]。

DNB的发病率据Olapade-Olaopa等[11]报告约为40%～80%，即使很好地控制了血糖，也仍有25%的发生率[12]，说明在糖尿病患者中发生DNB较常见。1935年Jordan首先提出DNB与糖尿病末梢神经病变关系密切。膀胱病变者75%～100%存在周围神经病变[13]。游甦等[14]对14例DNB患者进行四肢神经传导检测，并与20例无DNB的糖尿病患者进行比较，结果显示DNB组的感觉及运动传导速度较慢,相应的神经传导潜伏期较长，提示DNB患者常伴有广泛的周围神经病变。结合我们先前的研究[4]，我们将糖尿病患者按照有无DNB分为两组，DNB组BCR波幅下降更明显，而两组间BCR潜伏期的比较经统计学处理发现差异无统计学意义（P＞0.05），因此考虑DNB组阴部神经轴索的病变更为严重。表明DNB患者阴部神经病变以轴索的损伤为主。

本研究表明，正常男性BCR潜伏期较正常女性短，两组差异有统计学意义（P＜0.05），故本项目将DNB的男性、女性患者BCR独立进行比较，结果显示病例组中男性、女性患者均存在BCR潜伏期延长、波幅异常率增高，提示DNB患者存在阴部周围神经损伤，DNB可能主要为阴部周围神经病变所致。BCR对DNB具有定位、定性诊断价值，可作为DNB可靠的、客观的辅助诊断方法。

病例组口服甲钴胺治疗3个月后，对其中65例临床症状减轻、排尿后膀胱内残余尿量小于50mL，血糖控制理想的患者进行BCR再评估，结果显示治疗前后BCR潜伏期、波幅差异均无统计学意义（P＞0.05）。因糖尿病性神经病病理改变为轴索损害为主，故推测其恢复缓慢或具有不可逆性。因此，糖尿病患者早期控制血糖，预防周围神经病的发生尤其重要。但由于轴索损伤程度与糖尿病病程及血糖控制情况有关，且成人轴索的再生速度缓慢，而本研究仅观察3个月后电生理指标变化，且病例数较少，因此，需进一步增加研究样本量，根据病程的不同及病情的严重程度进行分组研究，并延长观察时间，进一步应用BCR技术评价甲钴胺对DNB的作用。

[1]Niu XT, Shao B, Ni PQ, et al. Bulbocavernosus reflex and pudendal nerve somatosensory-evoked potentials responses in female patients with nerve system diseases[J]. J Clinical Neurophysiology, 2010, 27(3): 207-211.

[2]牛晓婷, 邵蓓, 倪佩琦, 等. 女性尿道括约肌功能障碍患者的BCR及SSEP检测结果分析[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2010, 32(9): 691-692.

[3]邵蓓, 牛晓婷, 倪佩琦, 等. 女性周围神经病变和脊髓病变患者的球海绵体肌反射及阴部神经躯体感觉诱发电位表现[J]. 中华神经科杂志, 2009, 42(11): 762-764.

[4]牛晓婷, 邵蓓, 倪佩琦, 等. 女性糖尿病患者的阴部神经电生理表现[J]. 中国临床神经科学, 2009, 17(1): 22-25.

[5]邵蓓, 倪佩琦, 王汛, 等. 女性海绵体肌反射临床应用初探[J]. 临床神经电生理学杂, 2007, 16(1): 23-25.

[6]邵蓓, 倪佩琦, 王汛, 等. 海绵体肌反射在神经系统病变定位诊断中的应用[J]. 中国神经科学杂志, 2003, 19(2): 102-104.

[7]邵蓓, 王汛, 李澄棣, 等. 海绵体肌反射及阴茎背神经体感诱发电位在神经系统疾病中的应用[J]. 中华神经科杂志, 2002, 35(6): 388.

[8]邵蓓, 王汛, 李澄棣, 等. 心因性阳痿患者的神经电生理表现[J].临床神经电生理学杂志, 2002, 11(3): 150-151.

[9]王汛, 邵蓓, 倪佩琦, 等. 海绵体肌反射及阴茎背神经躯体感觉诱发电位的正常值分析[J]. 浙江医学, 2002, 24(8): 507-508.

[10]倪佩琦, 王汛, 牛晓婷, 等. 女性球海绵体肌反射及阴部神经躯体感觉诱发电位的正常值分析[J]. 温州医学院学报, 2011, 41(1): 65-67.

[11]Olapade-Olaopa EO, Morley RN, Carter CJ, et al. Diabetic cystopathy presenting as primary acute urinary rentention in a previously undiag-nosed young male diabetic patient [J]. J Diabetes Complications, 1997, 11(6): 350-351.

[12]Siracusano S, d’Aloia G, Lentini MG, et al. Diabetic cystopathy[J]. J Diabetes Nutr Meta, 2002, 15 (1): 41-44.

[13]Ellenberg M. Development of urinary bladder dysfunction in diabetes Mellitus[J]. Ann of intern med, 1980, 92(2): 321-323.

[14]甦游, 王新民, 古美华, 等. 周围神经传导速度对糖尿病神经源性膀胱的临床价值[J]. 中国临床康复, 2003, 7(12): 1779-1780.

（本文编辑：胡苗苗）

The applied value of the BCR technique in diagnosis for diabetic neurogenic bladder and in the evalua-tion of the efficacy of drugs

NIU Xiaoting, SHAO Bei, WANG Xun, ZHANG Yunyun, NI Peiqi, HUANG Huanjie.
Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore the diagnostic value of bulbocavernosus reflex (BCR) in diabetic neurogenic bladder.Methods:Neuroelectrophysiological technique was adopted to determine BCR in 95 diabetes patients with or without sphincter dysfunction (Case Group) and 80 healthy adult (Control Group). All the cases took methylcobalamin tablets for 3 months, then reassed the clinical symptoms, residual urine, blood sugar checks and BCR.Results:BCR latencies in case group were remarkably prolonged than that in control group (P<0.05). BCR amplitudes in case group were remarkably decreased than that in control group (P<0.05). There is no statistical difference of BCR latencies and amplitudes between the two groups before and after methylcobalamin treatment (P>0.05).Conclusion:The patients with diabetic neurogenic bladder have pudendal nerve diseases. BCR is valuable in the topical diagnosis of patients with diabetic neurogenic bladder. Diabetic neurogenic bladder pathological changes are mainly in axonal lesions. The recovery is slow or irreversible after drug treatment.

bulbocavernosus reflex; diabetic neurogenic bladder; methylcobalamin

R746

A

1000-2138（2014）01-0012-04

2013-03-22

浙江省卫生厅科研基金资助项目（2009A141）。作者简介：牛晓婷（1980-），女，浙江温州人，住院医师，硕士。

邵蓓，主任医师，教授，Email:shaobei56@126. com。