彭子旋
广西桂林市妇女儿童医院急诊科,广西桂林 541001
慢性阻塞性肺病治疗现状及用药研究
彭子旋
广西桂林市妇女儿童医院急诊科,广西桂林 541001
目的 了解慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的用药情况及治疗现状。方法选取诊断为COPD的病例共152份作为研究对象,对其进行回顾性分析观察患者用药情况,统计用药情况包括药品名称、给药途径、给药剂量、给药频次、疗程等。 结果主要使用支气管扩张剂和糖皮质激素两大类,使用支气管舒张剂治疗的患者占86.2%(131/152),糖皮质激素治疗的患者占80.9%(123/152),其中大部分患者联用2种或两种以上平喘药物,占73.7%(112/152)。152例患者中有150例患者使用了抗菌药物,使用率为98.7%,联合两种以上(包括两种)抗生素的占54.7%(82/150)。152例患者中,经用药合理性综合分析,用药合理者占80.3%(122/152),不合理占19.7%(30/152)。不合理使用原因:选药不合理27.3%(9/30),用量与疗程不当占33.3%(11/ 33),药物联用不合理30.3%(10/33)。结论治疗COPD药品的使用与利用基本合理,但存在部分药品存在不合理用药问题。
慢性阻塞性肺病;用药研究;治疗现状
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见老年呼吸系统疾病之一,甚至也是造成残疾和死亡的重要病因之一。由于COPD病程迁延、病情反复,且近年来呈逐年上升趋势,对个人、家庭和社会造成沉重负担。随着广谱抗生素滥用问题的突出,病原菌属及耐药性也发生了改变,且耐药性病菌的产生给治疗带来了新的困难[1]。为科学、全面掌握COPD患者的治疗现状和用药状况,该研究2006年1月—2013年6月通过抽样调查COPD门诊患者、留观病房及EICU病历,进行用药观察和合理性评价,为临床治疗COPD提供指导,现将结果报道如下。
1.1 一般资料
选取随机提取152份病例诊断为COPD的作为研究对象。所有患者均符合于2007年中华医学会颁布并制定的修订版的标准,即《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[2]。其中男性98例,女性54例,年龄45~84岁,平均年龄(75.1±9.1)岁;COPD病史5个月~39年,平均(18.4±11.4)年;中度COPD患者50例,重度COPD患者60例,极重度COPD患者42例。住院时间3~76 d,平均住院天数(15.8±4.3)d。
1.2 调查方法
采用回顾性的调查分析方法,参照于2013年中华医学会颁布并制定的修订版的标准《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》,并制作COPD病历治疗的调查表,统计每个病例的基本信息,其中主要包括患者姓名、患者编号、病历号、年龄、性别、患者临床诊断、病史、病情的疾病分级和分期、治疗的结果、住院时间;统计用药情况包括药品名称、给药途径、给药剂量、给药频次、疗程等;统计血常规、胸片或者CT、痰培养药敏试验、血气、肺功能检查等。
1.3 疗效评价标准
参照于2013年中华医学会颁布并制定的修订版中的疗效评价标准《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》,观察两组患者临床表现、血气分析、辅助检查等具体情况以评价疗效。临床控制:临床症状基本消失,血气指标和血常规指标基本正常,X片或CT片显示明显改善;好转:临床症状明显减轻,血气、血常规指标明显改善,X片或CT检查明显改善;无效:未见明显改变。有效率=(临床控制人数+好转人数)/总调查人数×100%。
1.4 药物使用合理性评价
参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》、《中国医师药师临床用药指南》《抗菌药物临床应用指导原则》以及各药物的药品说明书等综合评价COPD相关使用药物的合理性[2-4]。
1.5 统计方法
2.1 辅助检查情况
2.1.1 血常规检查 所有患者入院后均行血常规检查,其中血常规异常者占总例数的76.3%(116/152),白细胞计数升高者占血常规异常的32.8%(38/116)例,白细胞减少占3.1%(3/128),中性粒细胞计数异常占82.8%(106/128),淋巴细胞计数异常83.6% (107/128)例。
2.1.2 痰培养+药敏检查情况 痰培养+药敏检查患者总例数的88.8%(135/152),痰培养阳性占56.3%(76/135),药敏结果阳性的占23.7%(32/135)。共检测出101例病原菌,占74.8%(101/135)。其中革兰阴性菌37例,革兰阳性菌35例、真菌12例、呼吸道正常菌群17例,分别占病原菌阳性的36.6%、34.7%、11.9%、16.8%。
2.1.3 血气分析 152例患者均行血气分析,其中血气分析正常患者共38例,占25.0%,血气分析异常患者共114例,占75.0%。其中I型呼吸衰竭占38.9%(56/114),II型呼吸衰竭共40.3%(58/ 114)。
2.1.4 肺功能检查 所有患者入院均进行肺功能检查,肺功能分级结果为:轻度28例,中度77例,重度32例,极重度15例。分别占,17.9%、49.4%、21.1%、9.9%。
2.2 平喘药用药分析
该调查主要使用支气管扩张剂和糖皮质激素两大类,具体情况见表1。使用支气管舒张剂治疗的患者占86.2%(131/152),糖皮质激素治疗的患者占80.9%(123/152)。其中大部分患者联用2种或两种以上平喘药物,占73.7%(112/152)。其中氨茶碱注射液使用频率最高,占93.4%,其次为地塞米松磷酸钠注射液,占51.3%。从表中看,支气管扩张剂和糖皮质激素使用方式多以静脉滴注治疗,雾化吸入是以异丙托溴铵治疗频率较高,间接反映这两种方式药物起效快。
表1 平喘药物使用情况统计
2.3.1 抗菌药物使用情况 152例患者中有150例患者使用了抗菌药物,使用率为98.7%,联合2种以上(包括2种)抗生素的占54.7%(82/150);其使用频率较高几种抗菌药物如表2所示,其中DUI(药物利用指数)(drug utilization index)>1的有3种药物,分别为头孢呋辛注射剂、头孢哌酮舒巴坦注射剂、氟康唑,DUI≤1的有7种,用药基本合理。抗真菌药使用最多的是氟康唑。慢性阻塞性肺疾病是反复发作的慢性疾病,对药物的耐受性高,从表中可以看出,使用的抗生素种类较多,从一线/二线/三线药物都有使用,三线药物使用频次较高。
表2 抗生素使用情况统计
2.3.2 抗菌药物的更换情况 150例使用抗生素的患者中,更换抗生素72例,共94次,平均1.31次,其中有指征更换抗菌药物的共计74次,占更换抗生素次数的78.7%,无指征更换抗菌药物的共20次,占21.2%。见表3。
表3 抗菌药物的更换情况
2.4 疗效评价结果
152例患者中,其中临床控制32例,好转102例,18例无效,总有效率为88.2%。其中18例无效患者6例死亡,12例自动出院。见表4。
表4 疗效评价结果
2.5 不良反应
两组治疗前后复查肝肾功能均未发现严重的肝肾功能损害患者,共23例患者发生不良反应,包括心慌5例、恶心、呕吐 6例、皮肤瘙痒8例、热4例,不良反应的发生率为15.1%,均经过对症治疗后缓解。见表5。
表5 不良反应发生表
2.6 药物使用合理性分析
152例患者中,经用药合理性综合分析,用药合理者占80.3%(122/152),不合理占19.7%(30/152)。不合理使用原因:选药不合理27.3%(9/30),用量与疗程不当占33.3%(11/33),药物联用不合理30.3%(10/33)。见表6。
表6 药物使用合理性分析表(%)
COPD是一种以不完全可逆性气流受限,也是可以预防和治疗的气道慢性炎症疾病,主要累及脏腑是肺脏,但也可引起全身性的不良效应。COPD急性加重多因细菌感染诱发,因此COPD的治疗除了使用支气管扩张剂和糖皮质激素外,抗生素的COPD的治疗中也有着重要的临床意义[5-6]。Lahaije[7]指出对于呼吸困难加重合并咳脓痰者,首先应对患者的COPD严重程度进行分级,再根据相应的细菌分层情况,对常见致病菌属性和耐药趋的势进行判断,结合药敏的情况选择合适的抗生素进行对症用药。若开始的治疗方案效果不佳,应及时根据痰培养及药敏试验结果更换抗生素治疗,该研究150例使用抗生素的患者中,更换抗生素72例,共94次,平均1.31次,其中有指征更换抗菌药物的共计74次,占更换抗生素次数的78.7%,有指征更换抗菌药物的共82次,占87.2%。及时的调整抗生素可以将细菌负荷降低到最低水平,延长COPD急性加重的间隔时间。通常情况下,不主张预防性使用抗菌药物,尤其是广谱抗菌药物,因为其可导致细菌耐药性,使治疗难度增加。此外,病原学诊断对于抗菌药物的选择有着重要的指导意义,药敏结果是合理运用抗生素治疗的前提[8]。王望东等[9]回顾性分析92例COPD患者伴急性加重期的下呼吸道病原学和细菌耐药性特点,发现感染病原菌以革兰阴性菌为主,部分致病菌表现为多重耐药,但是临床应合理使用抗生素,以便防止细菌耐药。本次调查中有细菌检测结果的病原学诊断,对于感染性疾病抗菌药的使用药敏检查需要引起重视。
该研究中采用痰培养+药敏试验共检测出101例病原菌,占74.8%(101/135),而痰培养后药敏检验结果阳性率为29.5%。这与陈英等[10]报道一致。我们认为一方面对于气道中、咽喉部的正常菌群和很容易受到污染而影响药敏结果,另一方面下呼吸道感染患者约有10%~30%存在咳痰无力或干咳,因此无法咳痰而取痰液标本,且部分患者在取痰液前存在已经使用抗生素的问题,加上一些脆弱的细菌在应用抗生素后呈阴性,如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。因此痰培养阳性且药敏检验结果阳性率仅为23.7%,而且检查出的大部分细菌是耐药的,从而导致药敏实验的结果和痰培养的检查结果对指导临床用药的意义大打折扣。但可以指示,对于肺部感染,抗生素治疗无效的患者可以考虑真菌感染。该研究中有10例患者被诊断为真菌感染。同时我们需要探讨一种新的方法以增强痰培养的检出性和准确性。
目前临床上治疗COPD一般采用静脉滴注茶碱类药物、雾化吸入β受体激动剂以及抗胆碱药,其可有效的缓解患者的临床症状。该研究该院使用支气管舒张剂治疗的患者占86.2% (131/152),糖皮质激素治疗的患者占80.9%(123/152)。其中氨茶碱注射液使用频率最高,占93.4%,其次为地塞米松磷酸钠注射液,占51.3%。我们对其用药进行分析,结果发现其中大部分患者联用2种或2种以上平喘药物,占73.7%(112/152)。如β受体激动剂联合抗胆碱药、茶碱类联合β2受体激动剂、β2受体激动剂联合糖皮质激素类、茶碱类联合抗胆碱药、茶碱类联合β2受体激动剂和抗胆碱药等。各种平喘药作用机理不同、特点不同,联合使用可产生协同作用,有效的缓解患者的临床症状,舒张支气管,改善患者的肺功能,同时降低不良反应的发生率。对于抗生素的使用,其中 DUI>1的用药有 3种药物,为头孢呋辛注射剂、头孢哌酮舒巴坦注射剂、氟康唑注射液;DUI≤1的有7种,用药基本合理。对药物使用合理性分析结果显示,152例患者中,不合理占19.7%(30/152)。不合理使用原因包括选药不合理27.3%(9/ 30),用量与疗程不当占33.3%(11/33),药物联用不合理30.3%(10/33)。
综上所诉,目前治疗COPD情况与卫生部发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》基本一致,?药品的使用基本合理。但仍存在不合理利用问题,因此临床医生在COPD的用药上要严格遵循治疗以及用药原则,从严掌握用药标准提高合理用药的意识,安全、有效、经济的使用药品,防止细菌耐药性的发生,提高COPD的治疗效果。
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Current Treatment and Drug Research of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
PENG Zixuan
Department of Emergency,Guangxi Guilin Women and Children's Hospital,Guilin,Guangxi Zhuang Autonomous Region,541001, China
Objective To understand the current treatment and drug use in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods 152 patients diagnosed with COPD were randomly selected as the subjects and they were analyzed retrospectively,and the medication of the patients was observed(the patients were analyzed retrospectively,and the medication of them was observed,the drug use was counted including the name of drug,route of administration,drug dosage,dosing frequency,course of treatment and so on.Statistical treatment:the measurement data were presented as χ2±S,the enumeration data were indicated by example (n),and the clinical data were analyzed by SPSS17.0 software).Results The patients mainly used bronchodilators and glucocorticoids.86.2%(131/152)of the patients used bronchodilators,80.9%(123/152)of the patients used glucocorticoids.Most of the patients used combination of two or more kinds of antiasthmatic drugs,accounting for 73.7%(112/152).150 of the 152 patients used antibacterials,the use rate was 98.7%,patients who used combination of two or more kinds of antibacterials accounted for 54.7%(82/150).By comprehensive analysis of the rationality of drug use,of the 152 patients,80.3%(122/152)of the patients used drugs reasonably,while 19.7%(30/152)did not.The reasons of irrational use of drugs:unreasonable drug selection accounted for 27.3%(9/30),improper dosage and course of treatment accounted for 33.3%(11/33),irrational combination of drugs accounted for 30.3%(10/33).Conclusion The use and utilization of drugs for the treatment of COPD is basically reasonable,but there is irrational use of some drugs.
Chronic obstructive pulmonary disease;Medication research;Current treatment
R259
A
1674-0742(2014)10(c)-0014-03
2014-07-16)
彭子旋(1970-),男,广西桂林人,本科,主治医师,研究方向:急诊医学。