常用盆底重建术的临床疗效及其并发症的分析

陈湘，龚健

(无锡市妇幼保健院 妇泌科，江苏 无锡 214000)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)是由于盆底支持系统——盆底肌肉和筋膜的薄弱引起的一系列盆腔脏器的功能和解剖异常，主要包括尿失禁(urinary incontinence， UI)、盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse， POP)。PFD严重影响了患者的生活质量以及身心健康，且随着人口老龄化，PFD的发病率呈不断增高趋势。美国一项对3 536名30～90岁之间妇女的调查显示，UI的发病率为45%，其中30～39岁的为28%，80～90岁的为55%，且这一数据随着调查对象的年龄增长而增大[1]。我国潘家骅等对上海2 410名成年女性的调查显示，UI发病率为54.8%[2]。美国研究数据显示，按照盆腔器官脱垂定量分期(pelvic organ prolapse quantitation，POP- Q)分类法，门诊就诊的病人中有50%以上的女性有Ⅱ度以上的POP[3]。我国对北京郊区的女性调查分析，结果显示子宫脱垂患者比率为25.8%，阴道前壁脱垂占41.6%[4]。目前对于PFD的治疗有非手术治疗和手术治疗，非手术治疗方法有盆底肌锻炼、盆底肌肉电刺激、子宫托治疗等；对于症状明显、保守治疗无效的患者，可以手术治疗。2003年，美国约有200 000名女性因POP接受手术治疗[5]，这一数据呈不断上升趋势。PFD的手术可以分为传统性手术及盆底重建术。近年来，随着现代盆底学理论的发展、手术器械的改进及修补材料的发明和应用，应用网片及吊带的盆底重建术得到了广泛的应用。但不同厂家生产的套盒装置各不相同，导致其临床效果和并发症情况各不一样[6]。最近的研究结果显示，采取手术治疗UI时，86%的医生会选择用尿道中段悬吊术；对于阴道前壁脱垂，70%以上的医生会选择阴道前壁修补术；对于子宫阴道脱垂的患者，82%选择阴式全子宫切除术加相应的阴道壁修补术；至于阴道后壁脱垂，66%选择中线筋膜修补术；对于阴道穹窿部位的脱垂，常选择的是骶骨阴道固定术及骶棘韧带固定术[7]。

1 抗尿失禁手术

对于压力性UI及以压力性UI为主的混合性UI，若临床症状为重度或者经保守治疗无效，可以采用手术治疗。常用的阴道无张力尿道中段悬吊术，包括1996年由Ulmsten和Petros发明的经阴道无张力尿道中段悬吊术(tension free vaginal tape，TVT)，以及2001年由Delorme提出的经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术(tension free vaginal tape- obturator，TVT- O)。其原理都是通过特殊的装置将聚丙烯吊带放置在下移的尿道中段，替代周围薄弱的组织支持尿道，从而恢复尿道和膀胱正常角度，达到正常的控尿。二者的区别在于，前者是通过耻骨后路径将吊带放置到尿道中段，而后者是通过闭孔路径而实现。

对140例接受TVT手术治疗的患者超过10年的随访分析，以压力试验阴性作为客观治愈率，客观治愈率达84%，主观治愈率为57%～77%[8- 9]。病人的主观治愈率低于客观治愈率，可能与其新发尿急症状有关，术后新发尿急症状的发生率为20%左右[8]。对191例TVT- O患者5年的随访分析显示，客观治愈率达90.8%，主观治愈率达90.3%，术后新发尿急症状的发生率约为24.3%[10]。TVT- O和TVT两者比较，短期手术效果相近[11]。

TVT手术膀胱穿孔的发生率为0.7%～24%，血肿发生率为0.7%～8%，直肠穿孔的发生率小于1%。而TVT- O几乎没有膀胱以及直肠穿孔的发生，且血肿发生率低于TVT，可能与TVT- O手术过程中不经过耻骨后间隙有关。吊带侵蚀方面，两者的发生率均较低，约为0.3%[12]。TVT常见的手术并发症还包括尿道损伤，发生率为1.4%，尿路感染，发生率为7.2%，腹股沟区和大腿疼痛也很常见，长期随访分析，这些并不遗留远期膀胱排空障碍[9]。由于尿道轻度梗阻，吊带对尿路刺激以及膀胱颈的抬高，两者均可能出现术后新发急迫性UI、逼尿肌过度收缩，发生率的差异没有统计学意义[11]。关于性功能，有报导称，约1.3%～7.3%经过TVT- O手术的病人有性交困难[12]。

UI和POP常合并存在，尤其是阴道前壁脱垂。抗UI手术的同时行POP手术，并不影响TVT的治疗效果[8]。

2 盆腔脏器脱垂手术

2.1 前盆腔缺陷

2.1.1 阴道旁修补术 阴道旁修补术适用于阴道旁侧缺陷导致的阴道前壁膨出患者。阴道旁侧缺陷为盆筋膜腱弓与骨盆侧壁及耻骨宫颈筋膜分离所致的阴道前壁膨出，阴道旁修补就是依据这个原理，将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓重新固定。国内鲁永鲜等研究结果显示，25例行阴道旁修补术的患者，术后经6个月的随访，手术的客观治愈率为92%，有两例患者术中出现耻骨后静脉丛出血，两例有术后尿潴留，无尿道、膀胱及输尿管损伤[13]。阴道旁修补术现多为使用网片的盆底重建术代替，将网片的4条臂从盆筋膜腱弓上穿出骨盆侧壁，从而加强薄弱的阴道旁支持组织。

2.1.2 阴道前壁修补术和前盆底重建术 传统阴道前壁修补术的手术复发率较高，现在越来越多地倾向于基于整体理论的盆底重建术。1年时间的随访结果显示，阴道前壁修补术的手术治愈率为47.5%，使用网片的盆底重建术为82.3%，主观治愈率前者为62.1%，后者为75.4%。使用网片的手术效果明显优于传统的阴道前壁修补术，且术后复发率低，在性功能量表评分上无明显差异[14]。也有少数报道称两者成功率相近，不同的结果可能与评判标准有关，以及对同时进行的抗尿失禁手术效果的处理有关[15]。手术并发症发面，使用网片的盆底重建术手术时间长，腹股沟处疼痛、膀胱排空障碍、术中出血发生较多，膀胱穿孔发生率是传统阴道前壁修补术的7倍。使用网片的前盆底重建术在解剖的恢复上有肯定的作用，但是不得不提的是，网片相关并发症的发病率为4%左右。外科手术解除网片暴露的发生率为3.2%。新发压力性UI为12.3%，其中2.7%需采取手术治疗，而传统阴道前壁修补术后，压力性UI的发生率仅为6.2%[14]。

2.2 中盆腔缺陷

2.2.1 骶棘韧带固定术 骶棘韧带固定术是将脱垂的阴道顶端固定在骶棘韧带上，现多使用一侧固定法，适用于中盆腔缺陷患者，尤其适用于希望保留生育功能及有活跃性生活的生育年龄期女性[16]。骶棘韧带固定术受阴道深度及宽度的限制，阴道狭窄患者为该项手术禁忌。该手术可经腹、经阴道及腹腔镜下完成。相比于腹腔镜手术，阴道手术时间短，价格相对便宜，术后恢复快[17]。

骶棘韧带手术的主观治愈率为84%～99%，客观治愈率为67%～93%[17]。对于60岁以上女性的5年的随访分析显示，骶棘韧带固定术主观满意度稳定，并不随着时间的延长而下降[18]。术后阴道穹窿脱垂复发率为19%，同时由于改变了阴道轴的位置，阴道前壁脱垂的发生率最高可超过20%[17，19]。膀胱、直肠损伤少见，常见的并发症为出血及术后疼痛，发生率为2%左右。有报道称，应用一种特制的自动缝合器，骶棘韧带固定过程中几乎没有直肠、尿道脏器损伤及神经损伤[19]。对于术后性功能障碍的问题存在争议，多数研究结果倾向于术后性功能受到不同程度的影响，文献结果显示术后性功能障碍发生率为1%～12.7%，主要与术后阴道顶端的狭窄有关，因此阴道狭窄的患者不推荐该手术[17- 19]。

2.2.2 骶骨阴道固定术 骶骨阴道固定术是将阴道前后壁连接到骶岬上方的前纵韧带上，多使用聚丙烯网片或者筋膜移植物。适用于中重度穹窿及子宫脱垂患者，尤其适用于年纪轻的患者，对于复发型的POP同样有效。骶骨阴道固定术可以在腹腔镜下完成，腹腔镜下手术具有创伤小、恢复快、复发率低的优点，成功率为78%～100%[20]。

5年随访分析的结果显示使用聚丙烯网片的客观治愈率为93%，优于使用筋膜移植物的62%，二者的主观治愈率分别为97%、90%[21]。骶骨阴道固定术常见的手术并发症为出血，由于骶前血管交通支丰富，容易引起出血，但少有大血管及脏器损伤的报道。远期并发症有网片侵蚀，上述5年的随访结果显示，29例患者中，两例出现了网片侵蚀[21]。

2.2.3 高位骶韧带悬吊术 高位骶韧带悬吊术是在坐骨棘水平缩短骶韧带，适用于中盆腔缺陷的患者。对于子宫切除的患者，可以经阴道、经腹或者腹腔镜完成，保留子宫的患者通常使用腹腔镜手术。此术式术后15个月的成功率为94%，同一组病人随访5年的结果显示，手术成功率为84.6%。由于不改变阴道轴的角度，复发率较骶棘韧带固定术更低。术中常见的并发症为尿道损伤，发生率为1%～11%，术后性功能恢复较好[22]。

2.3 后盆腔缺陷

2.3.1 经典阴道后壁膨出修补术 经典阴道后壁膨出修补术包括中线筋膜加固缝合、肛提肌折叠缝合。前者是将阴道后壁分离出的直肠阴道筋膜互相折叠缝合至中线部位，加固直肠阴道筋膜。中线筋膜加固缝合治疗阴道后壁脱垂，随访12个月、24个月的主观治愈率分别为97%、89%，客观治愈为分别为87%、79%，80%以上的患者术后大便情况好转[23- 24]。单纯肛提肌折叠缝合法的解剖治愈率为76%～96%，但是对于排便、性功能方面无明显改善，且由于缝合肛提肌使得阴道入口狭窄，易导致新发的性功能障碍，故现已逐渐弃用，被其他手术方式取代[24]。现多单独行中线筋膜加固缝合术。

2.3.2 特定部位缺陷修补术 由于经典术式对性功能方面负面的影响较大，Richardson等在经典阴道后壁修补术的基础上，提出了仅对特定的、有缺陷的筋膜部位进行修补加固。文献报道，特定部位缺陷修补术的解剖治愈率肯定，但是术后复发率高，且排便症状改善率为35%～50%，低于经典术式[24]。

2.3.3 阴道后壁“桥式”修补术 阴道后壁的“桥式”修补术由Petros提出，与传统术式的不同在于，“桥式”修补术最大限度保留了原有的阴道黏膜，利用患者的自体组织作为支撑点，将薄弱的筋膜加固缝合到自身的组织上。协和医院报道，“桥式”修补术的客观治愈率为98.2%，术后性交痛发生率为22.2%，35.7%的患者术后大便情况好转[25]。

2.3.4 加用网片的阴道后壁修补术 使用网片的阴道后壁修补术是将网片放置在阴道黏膜和修补好的筋膜之间，替代薄弱的直肠阴道筋膜的功能。现有的研究结果显示，使用网片的后盆底重建术治愈率为81%，与传统的阴道后壁修补术相比，其成功率、复发率及术后性功能障碍方面的差异无统计学意义。也有结果显示，使用网片的手术成功率为92%～97%，高于阴道后壁修补术[15]。虽然大部分研究的结果显示两者的手术效果无明显差异，相比于阴道后壁修补术，网片的使用可能带来了更多其他的并发症问题。据统计，阴道后壁的网片暴露率为5.6%～16.9%，且使用网片导致的其他部位的缺陷明显高于阴道后壁修补术[26]。总之，加用网片的修补术对解剖的恢复、功能的评价方面尚存在争议[7]。而对于复发的，或者是重度脱垂的患者，网片仍旧是权衡利弊后的选择。

传统的手术方法并发症有感染、神经损伤、血管损伤、性功能障碍、阴道瘢痕、瘘道的形成，发生率在8%左右。而使用网片的盆底重建术除了这些情况，还可能有网片侵蚀、暴露，限制了网片的使用。其中最受关注的网片暴露，其发生率为1%～25%[15]。

综上所述，TVT- O是治疗压力性尿失禁的有效术式，手术效果肯定，并发症低。阴道壁修补术治疗POP复发率高，而使用网片的盆底重建术短期解剖恢复率高，但手术相关并发症诸如出血、脏器损伤高于传统的阴道壁修补术，且远期并发症有网片侵蚀、暴露等。针对复发或复发的高危人群，以及重度脱垂患者，建议使用网片修补术。同时，治疗中盆腔缺陷的新型盆底重建术，如骶棘韧带固定术、骶骨阴道固定术的价值不容忽视。未来研究的热点将是评价使用网片的盆底重建术的远期疗效及安全性。

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