采用无头加压螺钉经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折

2014-03-22 03:45张勇阿良刘哲张乐
中国医科大学学报 2014年11期
关键词:血运骨化股骨头

张勇,阿良,刘哲,张乐

(沈阳医学院附属中心医院骨外二科,沈阳110024)

采用无头加压螺钉经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折

张勇,阿良,刘哲,张乐

(沈阳医学院附属中心医院骨外二科,沈阳110024)

Application of Trochanteric Flip Osteotomy with Headless Compression Screw to Treat PipkinⅠ,ⅡFracture of the FemoralHead

回顾性分析2007年至2012年采用无头加压螺钉,经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折12例,根据X线表现及Thompson-Epstein评分标准评定髋关节功能。随访时间6~29个月(平均19.5个月)。按照Thompson-Epstein评分标准进行功能评定,优4例(36.4%),良5例(45.5%);2例一般(18.1%),优良率为81.9%。采用无头加压螺钉经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折是一种有效的治疗方法。

股骨头骨折;无头加压螺钉;大转子截骨;髋关节脱位

Pipkin骨折(股骨头骨折合并有髋关节脱位)为少见的高能量损伤,临床上治疗难度大,手术入路及内固定方式目前仍有争议,治疗效果欠佳,本研究回顾2007年至2012年采用无头加压螺钉,经大转子截骨治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨头骨折12例,取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2007年至2012年收治的股骨头骨折患者12例,其中男9例,女3例;年龄19~50岁,平均38.6岁。致伤原因:交通伤10例,坠落伤2例。其中PipkinⅠ型4例,Ⅱ型8例,伴有同侧髋关节前脱位1例,后脱位11例。合并有其他损伤患者请相关科室处理。所有纳入患者均采用急诊手法复位,胫骨结节牵引,择期行手术治疗,平均手术时间为伤后7 d。

1.2 手术方法

患者采用联合阻滞麻醉或全身麻醉,侧卧位,采用后外侧切口,切开臀大肌筋膜,于臀大肌与臀中肌间隙进入,注意保护坐骨神经,显露臀中肌后缘,于大转子顶点与股方肌上缘连线斜行截骨,注意保护股方肌及其内部的旋股内侧动脉,将截下之大粗隆骨块向上向后翻转,显露髋关节前方关节囊,Z型切开前侧关节囊,显露股骨头前侧及前下方,如有可能尽量保留小凹韧带,点式复位钳或巾钳复位骨折,以2到3枚无头加压螺钉固定骨折,如有较小非承重面碎小骨块则予以摘除,以张力带或无头加压螺钉复位固定截骨之大粗隆,确认骨折复位满意,冲洗切口,彻底止血,缝合关节囊,逐层缝合关闭切口,留置术野引流管。

1.3 术后处理

术后常规给予一代头孢抗生素48 h预防感染,24~48 h后拔除引流管,术后维持牵引3周,3 d后行股四头肌静力性功能锻炼,常规足底泵及低分子肝素钙预防深静脉血栓,非甾体类药物预防异位骨化,术后14 d拆除切口缝线,每4周复查X线或CT片,根据骨折愈合程度决定负重时间。

2 结果

11例患者获得随访,随访时间6~29个月(平均19.5个月)。所有患者骨折均获得骨性愈合,平均愈合时间12.3个月,1例患者出现髋臼旁异位骨化,无骨折不愈合及股骨头坏死等并发症出现(图1)。按照Thompson-Epstein评分标准[1]进行功能评定,优4例(36.4%),良5例(45.5%),2例一般(18.1%),优良率为81.9%。

3 讨论

3.1 手术入路选择

Pipkin骨折是指股骨头骨折同时合并有髋关节脱位的一种类型骨折,多为高能量损伤(如交通事故等)所致,患者常合并有其他脏器损伤,临床治疗难度较大。股骨头骨折合并脱位后容易引起股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化等远期严重并发症,因此治疗手段,手术路径等尚有争议[2]。手术治疗Pipkin骨折的入路包括Smith-Petersen(前方)入路,Kocher-Langenbeck(后方)入路,Watson-Jones(前外侧)入路等;其中前两种入路应用广泛,Smith-Petersen入路从前方显露髋关节,具有显露充分,可以直视下处理骨折,手术时间短等优势。Stannard等[3]研究表明,前方入路可以有效降低股骨头缺血性坏死的几率,后侧入路股骨头坏死率为前侧入路的3.2倍。但与此同时,也有众多研究都表明,在显露充分,降低股骨头远期缺血性坏死几率的同时,髋周术后异位骨化的发生率明显高于其他手术入路[4,5]。有学者认为,髋关节后脱位时可能已经损伤后方关节囊及血运,手术采用前方入路同时又破坏了前方关节囊及血运,有进一步加重远期股骨头坏死可能,因此建议采用后方入路,即Kocher-Langenbeck入路。该入路由关节后方进入,避免破坏关节囊前方血运,后方髋臼显露充分,尤其适用于PipkinⅣ骨折。但是股骨头血运主要来自后方,后方入路是否可以真正降低远期股骨头坏死几率尚有争议,另外后侧入路显露不充分,扩大显露会加重损伤,形成异位骨化,影响髋关节活动度,尤其是外展功能。

图1 股骨头骨折合并髋关节后脱位手术前后资料

本研究采用的大粗隆截骨平面位于股方肌上缘,斜面截骨,截骨面积大,可以有效降低术后不愈合率,固定方式可以采用螺钉或张力带固定。截骨时未破坏股方肌,保护了股方肌内旋股内侧动脉血运,从而降低了股骨头远期缺血性坏死的发生率,与此同时由于保留了外旋肌群,亦保留了术后患者髋关节外展外旋功能,最大限度减少功能丧失。由于PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折块多位于股骨头前下方,截骨后进行髋关节半脱位即可以显露充分,条件允许可以保留小凹韧带,维持股骨头血运,以布巾钳临时固定,可以有效解剖复位骨折块或清除较小碎片,本研究所有骨折除2例小凹韧带自发断裂外,余均保护未予切断,尽管小凹韧带内供应股骨头血运有限,但仍为骨折块愈合提供帮助。本研究预后一般的两例患者中1例术后出现髋臼后缘异位骨化,考虑与创伤时后脱位股骨头撞击髋臼所致,这与国外学者研究结果一致[6],该手术入路可以明显降低异位骨化发生率。另有1例患者髋关节活动受限,该患依从性较差,考虑为髋关节周围软组织粘连较重,骨折愈合时间正常。

3.2 内固定物选择

目前治疗股骨头骨折的内固定物包括可吸收螺钉及金属螺钉两大类。可吸收螺钉具备良好的组织相容性,无需二次手术,不妨碍术后CT及MRI检查等优点。缺点是对抗剪切能力较差,容易出现断钉。除此之外,可吸收螺钉随时间延长逐渐出现强度减弱,而股骨头愈合所需时间较长,螺钉作用时间短于骨折愈合时间等弊端。传统的金属螺钉具备较强的拉力作用,可以有效加压骨折断端,强度满足骨折愈合需要,但因为股骨头骨折为关节内骨折,手术时需要将钉尾埋入股骨头,一方面由于骨折块较小增加了手术难度,另一方面为了埋入而加大了股骨头损伤。

无头加压螺钉为近几年研发产品,具备型号多样,加压效果好,可完全置入骨内,无需埋头等优点,适用于各种关节内骨折。本研究采用无头加压螺钉固定骨折,可以有效避免可吸收螺钉强度差、抗扭转力弱、固定时效小于骨折愈合时间等缺点。采用绝对加压固定,降低了骨折不愈合率,并且可以早期活动及负重,减少卧床时间。由于PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折均为较小骨片,采用传统金属螺钉直径过大,骨折固定不确实,加之需要埋头,因此很容易加重损伤,使本来较小骨片再次破裂,增加手术难度。无头加压螺钉直径、长度选择空间宽松,钉主体通过骨折块后即产生加压作用,增加骨折断端接触面积,促进骨折愈合,同时固定牢固,骨折复位佳,减少骨折断面渗血,降低术后异位骨化可能性。与此同时无需埋头,术后螺钉整体完全置于股骨头内,因独特设计使之不易松动或拔出,因此无需取出。本组研究患者所有患者股骨头及截骨面均获得骨性愈合,且术后无不良反应,说明采用无头加压螺钉治疗有效。

3.3 展望

本研究采用无头加压螺钉作为内固定手段,经大粗隆截骨手术路径显露股骨头,治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折,术中尽可能保留小凹韧带,强调股骨头解剖复位,坚强固定,术后早期活动,无论在患者髋关节功能及预防股骨头坏死均获得满意疗效。本研究样本量较小,随访时间平均19.5个月,更远期疗效仍待进一步研究。

参考文献:

[1]Thompson VP,Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip;a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33-A(3):746-778.

[2]Uzel AP,Laflamme GY,Rouvillain JL.Irreducible PipkinⅡfemoral head fractures:is transgluteal approach the best strategy?[J].Orthop Traumatol Surg Res,2010,96(6):695-701.

[3]Stannard JP,Harris HW,Volgas DA,et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(377):44-56.

[4]Giannoudis PV,Kontakis G,Christoforakis Z,et al.Management,complications and clinical results of femoral head fractures[J].Injury,2009,40(12):1245-1251.

[5]Guo JJ,Tang N,Yang HL,et al.Impact of surgical approach on postoperative heterotopic ossification and avascular necrosis in femoral head fractures:a systematic review[J].Int Orthop,2010,34(3):319-322.

[6]Hadjicostas PT,Thielemann FW.The use of trochanteric slide osteotomy in the treatment of displaced acetabular fractures[J].Injury,2008,39(8):907-913.

(编辑 裘孝琦)

R683.42

A

0258-4646(2014)11-1049-03

张勇(1978-),男,主治医师,博士. E-mail:zyhuozy@sina.com

2014-09-22

网络出版时间:

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