Dieulafoy病伴食管静脉曲张致急性上消化道出血行橡皮圈套扎术治疗1例

王 静，麻树人，张迎春

沈阳军区总医院内窥镜科，辽宁沈阳 110016

Dieulafoy病(Dieulafoy disease，简称杜氏病)是罕见的消化道严重出血原因之一。此病特点是出血部位隐匿，且是动脉性出血，出血急促，出血量大且易反复，常因致命性大呕血导致休克，危及患者生命[1]。由于病变范围小，易误诊、漏诊，且发病急，出血量大，病死率高，因此正确诊断和治疗此病是抢救的关键。沈阳军区总医院内窥镜科采用血管套扎术成功治疗1例Dieulafoy病伴食管静脉曲张致急性消化道出血患者。现报告如下。

1 临床资料

患者，女，71岁。因黑便1个月、反复呕血26 d于2013年1月3日入院。既往患丙肝、肝硬化，因脾功能亢进行脾切除术。1个月前反复出现黑便及呕血，曾于外院多家内镜诊断为食管静脉曲张、门脉高压性胃病，血红蛋白(Hb)最低至54 g/L，曾给予输血(6 000 ml左右)、抑酸及保肝等对症治疗后症状缓解不明显，为行内镜下治疗转入我院。入院时查体:脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压154/79 mmHg。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。实验室检查:Hb 94 g/L，红细胞压积(Hct)27.4%，血小板(PLT)167 ×109/L;凝血酶原时间(PT)15.7 s，凝血酶时间(TT)19.7 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)41.6 s，纤维蛋白原(FIB)1.21 g/L;便潜血(+);血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)25 U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)47 U/L，血清白蛋白31.8 g/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)249 U/L，血糖3.11 mmol/L。入院10 h后患者突然出现心悸、恶心，呕吐鲜血约1 500 ml，血压下降至40/20 mmHg，心率升至150次/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)下降至90%左右，迅速给予输血、补液及抑酸等治疗。复查化验结果:Hb 70 g/L，Hct 20.6%，PLT 94 ×109/L，PT 38.9 s，TT 34.8 s，APTT 70.2 s，FIB ＜0.5 g/L，ALT 13 U/L，AST 33 U/L，血清白蛋白 13.2 g/L，LDH 226 U/L，血糖 3.5 mmol/L。

2 治疗方法及结果

急诊准备内镜下检查及治疗。在全身麻醉及气管插管状态下进内镜检查，可见食管中下段多条呈蚓状的曲张静脉，色蓝，未见活动性出血，胃底及贲门黏膜未见异常，胃腔内大量的鲜血潴留，胃体上部后壁可见微小黏膜缺损，中央见一处裸露粗大的破裂血管呈喷射样出血。安装套扎装置后，于活动出血处多点位套扎后，反复冲洗胃腔，观察裸露血管表面覆凝血块，未继续出血。退镜时套扎多条食管曲张静脉，共14环。内镜诊断:Dieulafoy病伴活动性出血，食管静脉曲张。术后未出现恶心、呕吐，大便颜色恢复正常。第3天复查化验结果:Hb 73 g/L，Hct 22.3%，PLT 163 × 109/L，PT 16.4 s，APTT 44.6 s，FIB 1.11 g/L，血清白蛋白 26.5 g/L，血糖6.82 mmol/L。术后第10天复查化验结果:Hb98 g/L，Hct 31%，PLT 173 ×109/L;PT 16.1 s，APTT 42.5 s，FIB 1.58 g/L;便潜血(弱阳);ALT 28 U/L，AST 49 U/L，血清白蛋白 38 g/L，LDH 237 U/L，血糖6.56 mmol/L。术后1个月内镜检查:食管下端可见静脉显露，胃体上部后可见溃疡，覆薄白苔，周围黏膜略充血，胃底、胃窦及胃角黏膜未见异常。内镜诊断:食管静脉曲张套扎术后，胃体溃疡。

3 讨论

3.1 发病原因 1898年由Dieulafoy报告7例健康人突发致命性消化道大出血而命名Dieulafoy病[2]。尸检时发现胃体上部黏膜下异常口径的动脉破裂，血液通过黏膜破损处进入胃腔所致上消化道大出血。通常胃肠道周围动脉分支进入浆膜和肌层后缺乏逐渐变细的过程，而以异常粗大的血管直抵黏膜下，Dieulafoy病的发病机制是血管口径恒定这一变异的结果。病理特点为2～5 mm伴轻度炎症的黏膜缺损，缺损不侵犯肌层，缺损黏膜下有一异常粗大、弯曲厚壁的小动脉，血管口径可为0.6～4 mm，为正常的5～20倍，异常小动脉多无血管炎或者动脉粥样硬化的动脉瘤改变，缺损周围黏膜正常。该动脉从黏膜下折返，形成垂直襻，故在黏膜下形成压力很高的锐角状血管突起。该血管搏动的结果一方面使黏膜受压萎缩，形成压迫性急性溃疡，血管裸露;另一方面使折返的顶部血管继发性扩张，最终破裂出血[3]。发病率约占上消化道出血病因0.3%～6.7%[4]。国外报道该病发病年龄为20 个月～90 岁，男女比约3.2：1，50 岁男性多见[5]。

3.2 诊断与治疗 此病的典型表现为突发的、无先兆的消化道大出血，并很快出现出血性休克，此时内镜检查可能没有发现病灶，经输血恢复血压后再出血，大出血呈周期性。内镜检查是本病首选的诊断方法，特别对活动性或近期出血病变的诊断率高。内镜下诊断标准:喷射状出血或渗血或有新鲜血凝块，出血来自于＜3 mm小的表浅黏膜缺损处，而周围黏膜正常。近年来文献报道，大约90%患者通过内镜治疗可达到止血目的，内镜下介入治疗方法有局部注射硬化剂、金属钛夹止血、高频电凝、橡皮圈套扎术、氩离子血浆凝固术(APC)止血等[6，7]。

3.3 病例分析 本次病例的特点为老年女性，多次急性上消化道出血史，反复输血史，既往患丙肝、肝硬化，多次内镜诊断:食管静脉曲张、门脉高压性胃病，一直按照上述诊断治疗效果缓解不明显。在我院因急诊上消化道出血行内镜检查时诊断:ForrestⅠa型(胃镜下出血判断标准依照 Forrest分类法)[8]，符合Dieulafoy病胃镜下的典型特征:可见一处微小黏膜缺损，中央见一裸露的粗大破裂血管呈喷射性出血;当出血停止时，可观察到裸露血管，表面覆凝血块。因患者既往患有食管静脉曲张，在治疗前决定采用橡皮圈套扎术，在内镜检查发现Dieulafoy病时，开始的治疗方案不变，在胃体上部后壁的微小黏膜缺损及破裂血管处多点位进行套扎后，成功止血，为防止食管曲张静脉破裂出血，同时进行套扎。术后1个月复查胃镜，食管静脉曲张明显缓解，胃体上部后壁的血管裸露处仅发现局部充血，浅溃疡。

综上所述，Dieulafoy病可以导致非常凶猛的急性上消化道出血，积极地急诊内镜检查有利于诊断及治疗。利用橡皮圈套扎术在治疗Dieulafoy病，可以行之有效地套扎黏膜下层的横径动脉，局部损伤小，止血效果明显，术后恢复的效果非常理想。

[1]李长锋，李丹丹，张斌.经内镜诊治Dieulafoy病78例分析[J].中国实验诊断学，2011，15(7):1188-1189.

[2]黄新余.Dieulafoy病临床研究现状[J].国外医学消化系统分册，2004，24(3):140-142.

[3]范开春，杨云生.消化内科学高级教程[M].北京:人民军医出版社，2011:64-75.

[4]Contardo C.Upper gastrointestinal bleeding related to dieulafoy lesion[J].Rev Gastroenterol Peru，2000，20(4):422-429.

[5]Owaki T，Kusano C，Ojiro M，et al.Massive Bleeding from Dieulafoy＇s Lesion of the Small Intestine in a Child-Therapy for the Bleed2ing from Gastro in testinal Tract Out of Endoscopic Observation[J].Dig Surg，2002，19(4):321-324.

[6]Lim W，Kim TO，Park SB，et al.Endoscopic Treatment of Dieulafoy Lesions and Risk Factors for Rebleeding[J].Korean J Intem Med，2009，24(4):318-322.

[7]Iacopini F，Petruzziello L，Marchese M，et al.Hemostasis of Dieulafo＇s lesions by argon plasm a coagulation[J].Gastrointest Endosc，2007，66(1):20-26.

[8]《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J].中华内科杂志，2009，48(10):891-894.