L4～5、L5S1椎间盘突出合并S1神经根鞘瘤1 例

李祖高，徐林军，陈健，邹蔚

(石首市人民医院骨科，湖北 石首 434400)

1 病例资料

患者，男，58 岁，因腰痛伴右下肢放射痛15年，加重10 d入院。病史：患者自诉15年前无明显诱因出现间断性腰腿痛，疼痛为钝痛，伴右下肢放射疼痛，当地医院诊断为腰椎间盘突出症，予以相关治疗，效果不明显，后腰腿痛反复发作，逐渐成右下肢持续性疼痛，10 d前患者感腰腿痛明显加重，不敢改变体位，遂来我院进一步诊治，外院腰椎MRI检查可见L4～5、L5S1椎间盘突出，门诊遂以“腰椎间盘突出症”收入我科住院治疗。查体：患者侧卧于病床上，蜷曲而不敢翻身，脊柱四肢无畸形，L4、L5、S1棘突压痛，右侧坐骨神经压痛阳性，右大腿后外侧，右小腿后外侧疼痛、麻木，右足外侧感觉麻木，肌力4级，反射减弱，右侧直腿抬高试验阳性，约55°，加强试验阳性，坐骨神经牵拉试验阳性，病理征未引出。腰椎MRI检查L4～5、L5S1椎间盘突出，相应水平的硬膜囊受压(见图1)，入院后腰骶椎MRI检查见右侧S1椎间孔处一椭圆形长T1、长T2信号影，边界清楚，信号较均匀，大小约3.6 cm×1.4 cm(见图2)，MR增强见右侧S1骶孔扩大，及条状影并进入盆腔沿骶椎前方向下走行，条状影边缘强化，余未见明显异常强化影。入院后完善相关检查行右S1骶孔包块切除术，术中见一囊性包块位于右侧S1骶孔内，来源于S1神经根，骶孔内神经根受压明显，色灰暗，水肿明显，包块边界清楚，内含透明胶冻样液体，扩大S1骶孔，分离囊壁，将包块完整切除后送病检，病理报告(见图3)：送检组织镜下为呈束状排列的梭形细胞构成，细胞核呈波浪状，局部区域排列疏松，细胞分化尚可，符合神经鞘瘤之改变。

图1 腰椎MRI检查L4～5、L5S1椎间盘突出

图2 腰骶MRI检查S1右侧骶孔处一椭圆形高信号影

图3 镜下呈束状排列的梭形细胞构成，符合神经鞘瘤之改变(HE，×200)

2 讨 论

中老年人腰腿痛最常见的病因为腰椎间盘突出症、腰椎滑脱及腰椎管狭窄等腰椎退行性疾病。对于部分有腰腿痛的症状和体征的患者，如腰椎MRI检查正常或问题节段与患者的定位体征不相符，我们就需考虑盆腔内肿瘤压迫神经根的可能。本例中患者主诉右大腿后外侧，右小腿后外侧疼痛麻木，右足外侧感觉麻木，是右侧S1神经根受累的表现，腰椎MRI检查可见L4～5、L5S1椎间盘突出，但以L4～5突出明显，L5S1虽有突出，但并不及L4～5，因此患者的症状与体征理应是L4～5神经根受压的表现，而患者的表现却主要是S1神经根受累的表现，鉴于患者的症状和体征与影像学检查不相符，我们考虑患者在患有腰椎间盘突出症的同时是否还同时合并其他疾病使S1神经根受损，因而进一步行腰骶椎MRI检查，结果发现S1右侧骶孔内有占位性病变，最终避免S1神经根鞘瘤的漏诊。因此，脊柱外科医师一定要认识到盆腔内肿瘤压迫神经根引起腰腿痛的可能性，在腰腿痛的诊断上思维不要局限化，应在首先考虑常见病的基础上不能忽视同时合并少见病的可能。