微创手术治疗跟骨关节内骨折疗效分析

赵飞，李存祥，张剑刚，张宪哲，唐军亮，成存辉，李建涛，李硕

(1.河北省宁晋县医院创伤科，河北 宁晋 055550；2.河北省胸科医院骨外科，河北 石家庄 050048)

跟骨骨折是临床常见的骨折之一，占全身骨折的2%、跗骨骨折的60%～75%，且多数为关节内骨折，如果骨折复位不良，极易造成距下关节的创伤性关节炎，从而严重影响患者工作和生活。跟骨骨折的治疗方法很多，但对关节内骨折，多趋向于手术治疗[1]。如何减小手术创伤，提高临床疗效，减少术后并发症一直是骨科医师的研究方向。2006年9月至2013年4月，我们采用小切口钢板内固定联合减张口治疗跟骨关节内骨折25 例(28足)，获得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年9月至2013年4月，河北省宁晋县医院收治跟骨关节内骨折的患者48 例(53足)，男41 例，女7 例；年龄20～48 岁；单足43 例，双足5 例；均为闭合性损伤；致伤原因为高空坠落伤。合并胸腰段椎体压缩骨折6 例，其他部位骨折10 例。跟骨骨折按Sanders分型，Ⅱ型23足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足。其中25 例采用小切口钢板内固定联合减张口治疗(观察组)，23 例采用外侧“L”形切口钢板内固定治疗(对照组)。两组患者的一般资料见表1，组间比较差异无统计学意义。

1.2 术前准备 术前常规拍摄跟骨侧位、轴位X线片及水平位、矢状位、冠状位的CT扫描，明确骨折的情况。患肢抬高制动，局部冰袋冷敷，应用消肿药物。观察组患者完善各项术前检查后，或合并其他部位骨折的病情稳定后，一般为伤后1～3 d即行手术治疗，并未等到肿胀明显消退之后。对照组患者则需病情稳定、跟骨外侧皮肤出现皱褶后再行手术，一般为伤后5～7 d。

表1 两组患者一般资料

1.3 手术方法 手术在硬膜外或腰麻下进行，常规应用止血带，单足骨折的患者采用健侧卧位，双足骨折的患者采用俯卧位。观察组于跟骨后外侧取纵行小切口，切口起自跟腱前1 cm、外踝下1～2 cm，向下至足背与足底皮肤交界处长约3.5～4 cm。切开皮肤、皮下组织直至跟骨骨膜，紧贴骨膜锐性剥离全厚皮瓣，注意保护腓肠神经，于跟骨结节处由外向内钻入1枚3.5 mm的克氏针，并向后下牵拉，大体恢复跟骨的高度、长度和宽度。根据CT明确骨折块的位置，于跟骨结节沿跟骨长轴向前下置入1枚或2枚3.5 mm的克氏针至关节面下的骨折块，在C型臂X线机透视下撬拨复位关节面，恢复Böhler角和Gissane角，挤压跟骨两侧，进一步恢复跟骨的高度、长度和宽度。复位满意后，置入“Y”型跟骨钢板，于跟骰关节以近、前距跟关节下方平行跟距关节向近端做第2个切口约2 cm，将腓骨长、短肌腱向下牵开，显露前距下关节、跟骰关节跟骨外侧面，继续挤压跟骨两侧，同时屈伸踝关节以恢复跟骨宽度和关节面平整。透视确认位置满意后，第2个切口固定钢板前方螺钉及载距突螺钉，第1切口固定钢板其余螺钉。若骨折复位后跟骨有严重的骨缺损，可取自体髂骨或人工骨填充，再行内固定。缝合切口，于足背、踝关节肿胀明显、张力较高处，做4～6个长约0.5 cm的减张小口，打开筋膜层，注意避开重要血管、神经的走行，加压包扎。

对照组采用跟骨外侧“L”形切口，切口起自跟腱前1 cm、外踝下2 cm，向下至足背与足底皮肤的交界处，向远端至跟骰关节，注意保持拐角处的圆滑，减小皮肤坏死的概率。切开皮肤、皮下组织直至跟骨骨膜，紧贴骨膜锐性剥离全厚皮瓣，向上掀起，暴露距下关节、跟骨外侧面及跟骰关节，透视下恢复跟骨的外形和Böhler角、Gissane角方法同观察组，掀起跟骨外侧壁，直视下复位关节面，若有骨缺损，取自体髂骨或人工骨填充，复位跟骨外侧壁，钢板固定，缝合切口，加压包扎。

1.4 术后处理 预防性应用抗生素1～2 d，抬高患肢，同时应用脱水消肿药物。术后48 h开始指导患者进行踝关节及各趾的主动屈伸活动，及时更换敷料，检视伤口情况，一般术后2周拆除拆线。术后3个月复查X线片，骨折愈合后患肢逐渐负重。

1.5 评价标准 观察两组患者术后跟骨宽度、Böhler角、Gissane角的恢复情况，记录患者切口的并发症、切口的愈合时间、住院时间、骨折愈合时间，采用Maryland评分系统[2]评价术后功能恢复情况。应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，采用单因素方差分析或卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间1～3年，平均1.6年。两组患者术前术后的跟骨宽度、Böhler角、Gissane角见表2，组内术前与术后的跟骨宽度、Böhler角、Gissane角比较差异均有统计学意义，两组间各指标的比较差异无统计学意义。

观察组中无患者出现皮缘坏死、感染等切口并发症；对照组中切口皮缘坏死的患者6 例，均为切口拐角处皮缘坏死，其中2 例合并浅层感染，1 例发展成深部感染，经清创、应用抗生素，切口愈合。两组患者切口并发症、切口愈合时间、住院时间、骨折愈合时间见表3，切口并发症发生率、住院时间组间比较差异均有统计学意义，切口愈合时间、骨折愈合时间组间比较差异无统计学意义。

术后半年按Maryland评分系统评价术后功能，观察组：优13足，良12足，可3足，优良率89.3%；对照组：优11足，良11足，可3足，优良率88%，两组比较χ2=0.162，且P=0.687，差异无统计学意义。典型病例影像学资料见图1～3。

表2 两组患者术前、术后的Böhler角、Gissane角跟骨宽度

表3 两组患者切口并发症、切口愈合时间、骨折愈合时间

图1 术前X线片示跟骨增宽，跟骨结节角消失

图2 术中观察组行2个切口切开手术

图3 术后X线片示跟骨宽度及跟骨结节角已恢复

3 讨 论

跟骨骨折治疗的关键是尽可能恢复跟骨的解剖形态[3]。对于跟骨关节内骨折，最大限度的达到解剖复位以及坚强的内固定是获得良好功能的重要前提。切开复位钢板内固定是治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的有效方法，切开可在直视下，更好的复位塌陷的关节面，纠正跟骨的旋转移位，恢复跟骨的解剖形态。跟骨钢板可通过内侧的载距突的固定形成支撑，从而对前方骰骨、及后方的跟骨体进行全方位固定，具有固定强度大，术后不需要外固定，可早期进行功能锻炼等优点，此外，跟骨钢板薄、可塑性好，能与跟骨贴合紧密，不增加跟骨处皮肤的张力，有利于手术切口的愈合。

跟骨主要为松质骨，骨折后出血较多，且有2/3的闭合性骨折合并不同程度的软组织损伤[4]，所以极易造成足部皮下组织的肿胀、淤血，皮肤水疱等，且足部肿胀消退较慢，手术创伤会加重软组织的肿胀，引起术后皮缘坏死、伤口裂开、切口感染等，给早期手术治疗带来困难，因此手术多在肿胀明显消退、皮肤出现褶皱后进行[3]。跟骨关节内骨折应用手术复位内固定，切口选择和术中无创操作技术是防止术后切口裂开、切缘坏死和感染的关键。以往的切口位于外踝后缘与跟腱间的中线，自外踝尖近端处起向远端延伸，达足背与跖底皮肤交界处，沿皮肤交界向前，呈“L”形切口，切口裂开、切缘坏死和感染的发生率较高。我们采取跟骨外侧后部与跟腱平行的纵行切口，长度只有3.5 cm左右，损伤小，愈合快，一般2周拆线。本病例观察组中无一例出现皮缘坏死、感染等切口并发症，全部一期愈合。

我们采用小切口钢板内固定联合减张口治疗跟骨关节内骨折并未等到肿胀明显消退之后，一般伤后1～3 d即行手术治疗，减少了患者的痛苦和住院时间，且术后未出现伤口皮缘坏死、感染等并发症，考虑原因为：a)打开筋膜层的减张小口，可降低局部筋膜内的压力，利于静脉回流；b)筋膜内压力的降低，可使微血管扩张，增加局部血供，刺激肉芽组织的生长，提高局部组织抗感染能力；c)尽早的手术复位，恢复了跟骨解剖关系，有利于改善局部的血液循环。此外，肿胀的消退还可以降低神经末梢所受的压力，缓解患者的痛苦。术后48 h减张小口会有大量渗出，每日可达200～300 mL，因此需及时更换伤口敷料，减小感染的概率，患足的肿胀多在术后72 h基本消退，减张小口自行闭合。

本研究中两组患者良好的Böhler角和Gissane角的恢复，与手术复位顺序及复位技巧有关。我们认为跟骨骨折的应力经距骨和地面同时作用于跟骨，造成跟骨高度和长度丢失、宽度增加，造成距下、跟骨前关节面破坏、旋转移位，由于跟骨的短缩，向上移位的跟骨结节占据了跟骨体部的空间，这时挤压增宽的跟骨不能达到跟骨关节面的良好复位。我们采用首先向下牵引方法，以恢复跟骨的高度和长度，使之为其后跟骨关节面的恢复提供空间和基础，向下坍塌的关节面通过向上撬拨来恢复，这时挤压跟骨两侧可更好的复位关节面和跟骨的宽度。两组患者的Maryland评分优良率分别为89.3%、88%，与文献[3，5，6]报道接近。术后两组间跟骨宽度、Böhler角、Gissane角、切口愈合时间、骨折愈合时间、优良率的比较差异均无统计学意义，两组患者切口并发症发生率、住院时间组间比较差异有统计学意义，说明两组患者疗效相当，小切口虽不能直视下复位关节面，但也可通过C型臂X线机透视获得满意的复位，且具有创伤小、切口并发症发生率低、住院时间短等优点。

总之，小切口钢板内固定特别适用于SandersⅡ型骨折和部分骨折压缩塌陷粉碎不严重的Ⅲ型骨折，同时联合减张切口治疗是早期手术治疗跟骨骨折的有效方法。而对粉碎严重的SandersⅢ和Ⅳ型骨折在技术复位不良、内固定不牢固上有难度者仍可以考虑外侧“L”形切口。

参考文献：

[1]Lim EV，leung JP.Complication of intraarticuler calcaneal fracture[J].Clin Orthop Relat Res，2001(391)：7-16.

[2]Sanders R.Displaced intraarticular fractures of calcaneus[J].J Bone Jiont Surg(AM)，2000，82(2)：225-250.

[3]李西成，张英泽，潘进社，等.小切口钢板螺栓加压内固定治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(1)：41-44.

[4]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26(2)：134-141.

[5]彭光军，王荣华，衡德峰，等.跟骨骨折不同内固定方法治疗的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2010，18(20)：1686-1688.

[6]周庶文，杨成虎.改良外侧“L”切口加植骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(5)：112-113.